Document sans nom

DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT EXPLOITER UN ÉTABLISSEMENT d'ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SPORTIVES

(à déposer deux mois avant l'ouverture de l'établissement à la direction départementale Jeunesse et Sports du siège de celui-ci)

Code de l’éducation : articles L 463-3, L 463-4.
Décret n°93.1101 du 03 septembre 1993 arrêté du 13 janvier 1994.

IDENTITE de l’ORGANISME (organisateur de ou des activité(s))

Cas d’une personne morale :

- dénomination sociale :

- siège (adresse précise et téléphone) :

- forme juridique :

- représentant légal : Nom, prénom :

date et lieu de naissance :

domicile, téléphone :

Cas d’une personne physique :

- Nom : Prénom :

- Date et lieu de naissance :

- Domicile :
(adresse précise et n° tél.)

ACTIVITES :

- objet principal de l’établissement déclaré :

- nature des disciplines enseignées ou pratiquées :

- nom, adresse et téléphone des installations ou locaux utilisés :

L’ENSEIGNEMENT :

Nom, prénom, date et lieu de naissance, diplômes de chaque personne devant, dans l’établissement, enseigner, animer, entraîner ou encadrer contre rémunération les APS :

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné, exploitant de l’établissement d’activités physiques et sportives dénommé :
(nom et adresse précises)

déclare que celui-ci remplit les conditions fixées par la loi du 16 juillet 1984 modifiée et le décret du 3 septembre 1993.

Notamment :

- l’établissement se conforme aux règlements d’hygiène et de sécurité ;
- comporte, en lieu visible et accessible à tous :

un affichage

- des diplômes homologués, cartes professionnelles et récépissés de la déclaration mentionnée à l’article 12 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 attestant de la qualification et de l’aptitude à l’enseignement, l’animation, l’entraînement ou l’encadrement contre rémunération des personnes employées conformément aux dispositions de l’article 43 de la loi du 16 juillet 1984 modifiée.
(Tout affichage éventuel de diplômes fédéraux non homologués ou de titres de championnat doit faire l’objet d’un affichage bien distinct des diplômes mentionnés à l’article 43 de la loi du 16 juillet 1984 modifiée.)

- des arrêtés ministériels fixant les garanties d’hygiène et de sécurité ainsi que les normes techniques d’encadrement, dans les disciplines concernées. (voile, judo-karaté-aïkido, , canoë-kayak-raft, parachutisme, plongée subaquatique, ball-trap…)

- du contrat d’assurance couvrant la responsabilité civile de l’exploitant, des préposés rémunérés ou non, des pratiquants et clients.

une trousse de secours
pour les premiers soins en cas d’accident ainsi qu’un moyen de communication permettant l’intervention rapide des secours.

un tableau d’organisation
des secours avec les adresses et numéros de téléphone des personnes et organismes susceptibles d’intervenir en cas d’urgence.

Je m’engage à informer la direction régionale et départementale de la jeunesse et des sports de tout accident grave survenu dans le cadre des activités proposée par l’établissement ainsi que toute modification d’un des éléments mentionnés dans la présente déclaration.

Le responsable de l’établissement doit être en mesure de présenter à tout moment à l’autorité administrative le registre de sécurité

A , le
Signature de l’exploitant

Déclaration des établissements d’activités physiques et sportives

Pièces à joindre :

Cas d’une personne morale :

- un copie des statuts (sauf pour les associations déjà agréées « jeunesse et sports »)
- un extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) datant de moins de trois mois du responsable juridique

Cas d’une personne physique :

- une photocopie lisible de la carte nationale d’identité (recto/verso) ou passeport, livret de famille, acte naissance.
- un extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) datant de moins de trois mois
s’il enseigne, anime, entraîne ou encadre contre rémunération les activités physiques ou sportives,
- une copie de sa déclaration faite en application de l’article 12 du décret n°93-1035 du 31 août 1993.

Le responsable de l’établissement doit être en mesure de présenter à tout moment à l’autorité administrative le registre de sécurité