je soussigné(e), le modèle (si le modèle est mineur, les parents ou les tuteurs légaux.)

Nom Prénom

demeurant à :

Autorise le photographe :

Nom :

Prénom :

A reproduire ou représenter la ou les photographies prises par lui (elle) représentant le modèle suivant la liste descriptive ci-après

pour les usages suivants :

¨     publication dans la plaquette publicitaire du centre

¨     publication pour une publicité

¨     présentation au public lors d'expositions

¨     présentation sur le site Web de la structure

Cette autorisation est valable pour une durée de :

Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la ou des photographies ne devront pas porter atteinte à la réputation du modèle ou à sa vie privée en accord avec l'article 9 du code civil.

 Fait en deux exemplaires à

Le

 Signatures

Le photographe

 Signature du  modèle. Si le modèle est mineur  des parents (père et mère) ou tuteurs légaux.