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Paris le 12 mars 2001
DOCUMENT DE TRAVAIL.
DHOS/M/PB
L'Organisation et l'aménagement du temps médical à l'hôpital
(OATMH)
éléments de synthèse en vue de la réunion de concertation plénière du 13 mars 2001
Avertissement : la présente note a pour objectif de favoriser la concertation prévue pour mettre en place l’OATMH. Elle résume des bases de réflexion issues des premiers rendez-vous " bilatéraux ". Il ne s’agit d’une première approche. Elle n’a aucunement pour vocation de figer le débat et de focaliser les positions sur son contenu. Cette note ne saurait donc être considérée comme la position de la DHOS ou du ministère sur ce sujet.
L'organisation et l'aménagement du temps médical à l'hôpital (OATMH) est la formule choisie par commodité pour désigner l'ARTT appliquée aux médecins à l'hôpital.
1. Définition du temps de travail effectif des praticiens :
Il est proposé de retenir comme base de définition du temps de travail pour les praticiens hospitaliers celle contenue dans la loi du 13 juin 1998 et reprise à l'article 2 du décret N° 2000-815 du 25 août 2000 relatif à l'aménagement et à 1a réduction du temps de travail dans la fonction publique de l'État :
" La durée du travail effectif s'entend comme le temps pendant lequel les agents sont à la disposition de leur employeur et doivent se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles " .•'
Il est proposé de donner une priorité nette aux activités de soins cliniques aux malades qui demeurent au centre du dispositif.
Sur la base de cette définition pourraient être exclus de la durée du temps de travail :
- L'activité libérale à laquelle les praticiens ont statutairement droit par le décret N° 82-1149 du 29 décembre 1982 et visée â l'article L 6154 du CSP.
- Les activités d'intérêt général extérieures à l'établissement et rémunérées directement auprès du praticien qui ne font l'objet d'aucune convention de remboursement ou de compensation entre entités juridiques employeuses.
- Les périodes de formation non définies statutairement et sans lien avec l'activité clinique or le plan de formation adopté par la CME.
Les expertises.
Sur la base de cette définition, pourraient être considérés comme du travail effectif :
les activités dites " multi-établissements " telles que définies à l'article 28 alinéa 5 du statut des praticiens hospitaliers temps plein et à l'article du statut des praticiens à temps partiel.
- Les tâches d'intérêt général internes à l'établissement hospitalier et qui correspondent à des missions transversales (c'est notamment le cas des vigilances par exemple).
- Les tâches d'intérêt général internes à l'établissement et qui correspondent à des missions institutionnels internes ou externes (c'est le cas des fonctions de Président de CME par exemple)
- Les tâches d'intérêt général internes ou externes ponctuelles accomplies à la demande expresse de l'établissement et qui sont orientées vers des missions sociales ou humanitaires ne donnant pas lieu à rémunération.
- Les tâches d'intérêt général qui donnent lieu pour le praticien à une rémunération additionnelle non supportée par l'établissement hospitalier employeur à condition qu'une convention de remboursement ou de compensation ai été signée entre entités juridiques employeuses.
- Le temps consacré à la formation médicale continue telle que statutairement définie, ou selon les directives qui pourraient être données aux praticiens de se former pour un besoin répertorié de l'établissement public de soins (plan de formation adopté par la CME).
2. Statut des praticiens hospitaliers :
Sans préjuger de la situation des hospitalo-universitaires qui feront l'objet d'une négociation spécifique et sans préjuger de la situation des internes et résidents qui sont régis par des textes spécifiques également, il est proposé d’appliquer à tous les statuts de praticiens â l'hôpital le principe selon lequel un médecin est un cadre au sens de l'article L 212-15-3 de la loi 2000-37 du 19 janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de travail.
Il est admis qu'il existe sur la base de cette loi pour les statuts de cadre :
- cadres dirigeants non concernés par la réduction du temps de travail
(alinéa L 212-15-1) ;- cadres de production qui le sont au titre de l'équipe de proximité dans laquelle ils travaillent et qui connaissent le même régime de travail (alinéa L 212-15.2) ;
- cadres supérieurs qui le sont " du fait de la nature de leurs fonctions , des responsabilités qu'ils exercent, du degré d'autonomie dont ils bénéficient dans l'organisation de leur emploi du temps " et dont la durée de travail " peut être fixée par des conventions individuelles de forfait " (alinéa L 212-15-3)
En outre, l'article 10 du décret 2000-815 du 25 août 2000 susmentionné dispose que " le régime de travail de. personnels chargés .soit de fonctions d'encadrement lorsqu'ils bénéficient d'une large autonomie dans l'organisation de leur travail ...peut, le cas échéant, faire l'objet de dispositions spécifiques adaptés à la nature et à l'organisation du service ainsi qu'au contenu des missions de ces personnels "
Le paragraphe III de l'article L 212-15-3 de la loi susmentionnée indique qu'une " convention ou accord doit fixer le nombre de jours travaillés. Ce nombre ne peut dépasser le nombre de 217 jours "
Sachant qu'un PH dispose de 30 jours de congés ouvrables (soit 5 semaines de 6 jours ouvrables), il travaille 47 semaines par an à raison de 10 demi-journées par semaine soit 470 demi journées c'est à dire 235 jours ; auxquels on doit retrancher 11 jours fériés, avec en moyenne 2 d'entre eux qui tombent sur un dimanche. On peut donc considérer que les obligations de travail hors autorisation exceptionnelle d'absence statutairement définies est de 226 jours par an. sur une base 364 jours et 227 jours sur une base 365. (Auxquels s'ajoutent aujourd'hui les gardes et les astreintes, lesquelles seront traitées au 5 infra de la présente note.)
Il est donc réaliste de proposer, eu égard aux contraintes de la démographie médicale, de fixer à 217 jours le nombre de jours travaillés, y compris les obligations de formation médicale continue statutaire. Ce qui équivaut en moyenne à un gain net de temps libre de 10 journées par an.
3. Affectation du temps libre ainsi dégagé :
La DHOS propose :
- Soit ces jours supplémentaires, si le praticien choisit de les prendre comme des jours de congé ordinaires, doivent pouvoir être pris selon des règles à définir au sein même de l'établissement hospitalier, ceci afin de permettre à celui-ci la souplesse nécessaire à l'organisation de la continuité médicale. Les règles d' emploi seraient donc à définir au sein des accords locaux dans les établissements.
- Soit la loi N° 2000-37 ci-dessus visée prévoit aussi que le temps libre ainsi dégagé peut s'affecter sur un " compte épargne temps ". Ce principe serait retenu pour les praticiens hospitaliers selon des modalités à discuter. D'ores et déjà, il est suggéré de réfléchir sur des modalités qui permettraient de les affecter jusqu'à concurrence de 30 jours maximum à prendre groupés sur un délai de 3 arts maximum ; ou jusqu'à concurrence de 60 jours maximum à prendre dans un délai de 6 ans maximum, ou jusqu'à concurrence de 90 jours maximum à prendre dans un délai de 9 ans maximum. Les praticiens ayant dépassé chacune de ces limites est supposé opter pour le régime suivant. Ce livret épargne temps suit le praticien toute sa carrière de et vaut même en cas de mutation. Tous les droits sont perdus en cas de démission. Les praticiens, à compter de l'âge de 55 ans, serait autorisé à cumuler ce temps avec leurs congés réguliers avant leur date de départ effectif à la retraite ; ce qui équivaudrait à un départ anticipé en conservant tous les avantages de la position d'activité.
- Par dérogation à l'âge limite de 1a retraite et compte tenu des contraintes prévisibles de démographie médicale, il est suggéré de réfléchir à la possibilité d'autoriser les praticiens à prolonger leur activité jusqu'à l’âge de 68 ans. Auquel cas les dispositions ci dessus visées concernant le compte épargne temps s'appliqueraient également, y compris sur la période de, référence non plus de 9 mais de 12 ans ou plus.
4.Décompte du temps travaillé et régime de travail :
La DHOS propose de retenir comme bases du calcul du temps de travail celles qui ressortent de la directive 93-104 concernant certains aspects de l'aménagement du temps de travail, bases confirmées par la jurisprudence CJCE du 3 octobre 2000 dite " communidad valenciana ". Cette directive dispose que la. durée hebdomadaire de travail ne peut excéder 48 heures en moyenne sur 4 mois
(article 16 de la directive) et que les périodes de garde, qui sont du temps de travail, sont comprises dans cette limite de 48 heures (en revanche, pour le cas des astreintes ne sont décomptées dans le temps de travail que les périodes d'activité effectives réalisées au cours de l'astreinte).La DHOS propose aussi de retenir les bases de l'article 3 de cette même directive pour ce qui est du repos journalier qui est au moins de 11 heures par 24 heures ; celles de l'article 5 pour le repos hebdomadaire qui stipule qu'un repos d'au moins 24 heures par période de 7 jours est accordé en sus des 11 heures journalières.
Ce décompte n'exclut donc pas nécessairement un décompte par demi-journées pour des raisons de commodité si l'on admet que ces demi-journées sont au maximum de 4,8 heures. Il est proposé, en outre, qu'aucun décompte individuel de type pointage mécanique ou électronique ne soit organisé pour vérifier le temps de travail des médecins. Seuls les tableaux de service de continuité médicale semblent nécessaires.
Ce régime s'appliquerait pour tous les praticiens afin de respecter l'unicité du statut.
Pour tenir compte des impératifs vitaux pour les malades et légaux sur certains services de l'hôpital, en particulier pour ce qui est des services des urgences (POSU ; SAU et UPATOU), des services de réanimation, des maternités au delà de 1500 accouchements, certaines activités pourront être organisées en temps médical continu. Auquel cas, l'obligation de repos journalier de 11 heures permet de respecter la notion de repos de sécurité de facto.
Pour les autres activités, la continuité médicale sera notamment assurée par le moyen des astreintes.
A partir de là, deux méthodes sont possibles pour le décompte du temps de travail effectif :
- Soit on introduit une notion de plancher et une notion de plafond : par exemple, on décide que le plancher sera un chiffre à compter depuis 35 heures et le plafond situé à 48 heures. C'est par exemple le choix de l'accord FEHAP avec un plancher de 36 heures hebdomadaires et la possibilité d'une garde par semaine (soit 36+14=54 heures). Avec paiement en sus de la garde.
- Soit on détermine une durée fixe gardes comprises pour tous les praticiens à l'imitation de ce qui a été fait dans l'accord sur les CLCC.. Avec éventuelle valorisation à définir des plages de travail de nuit pour compenser en partie les émoluments des gardes .
Dans les deux cas, on peut considérer comme fiable l'étude de la DRESS qui a calculé sur les bases purement déclaratives des praticiens eux-mêmes due les PH font en moyenne toutes spécialités confondues et gardes comprises 48,1 heures à l'hôpital. Ce qui signifie que les spécialités où les contraintes de la continuité médicale sont fortes, sont bien au delà de 48,1 heures.
La deuxième méthode de calcul présente de nombreux avantages :
- elle est plus respectueuse de l'unicité du statut des praticiens
- elle est la plus favorable aux spécialités dont la pénibilité est la plus grande et répond donc aussi à la notion d'amélioration des conditions de travail
- elle est la plus réaliste en regard des contraintes de la démographie médicale
Sur ces hases, il peut donc être proposé donc de fixer pour tous les médecins hospitaliers un temps de travail fixe de 44 heures par semaine avec possibilité d'aller exceptionnellement et de façon ponctuelle jusqu'à 48 heures sous forme alors de tâches supplémentaires rémunérées.
5.Compensations
Il est d'emblée rappelé que l'objectif est de réaliser l'OATMH à flexibilité réduite sans engagement de modération salariale sur les 3 à 5 ans à venir et avec des créations de postes de praticiens exprimées en équivalents temps plein médicaux, lesquels feront l'objet d'un arbitrage ultérieur. A la différence notable donc de tous les autres secteurs d'activité, y compris l'hospitalisation privée où la baisse du temps de travail est toujours gagée soit par un principe de moyens constants, soit par de la modération salariale et un plus grande flexibilité.
Dans cette optique, il convient de déterminer quelle est la part valorisée du temps libre ainsi dégagé avant d'envisager une compensation financière. En effet, toute diminution du temps de travail à salaire constant se traduit par une augmentation nette à due proportion.
Il est cependant nécessaire d'étudier un principe de compensation dans la limite du plafond légal de 48 heures, notamment pour les spécialités dont la pénibilité est reconnue pour les plages de travail de nuit. Ce qui devra être couplée avec 1e travail à conduire sur les tableaux de garde justifiant les plages de continuité médicale et impliquant d'éventuelles mutualisation de moyens par secteur sanitaire ou bassin de vie
6.Délais d’exécution :
Le champ de contraintes, dont en particulier la démographie; médicale ainsi que le chantier juridique impliqué par cet important changement doit conduire à une montée en charge progressive du dispositif avec éventuellement un test grandeur nature dans deux régions à déterminer avant le basculement global.
A noter qu'il est préférable de le faire quand juridiquement chaque statut aura été modifié ; et quand les créations de postes nécessaires seront effectives après une affectation en bonne et due forme par la commission nationale statutaire sauf à recourir à un emploi massif à des praticiens à statut plus précaire.
C'est pourquoi un délai de mise en place s'étalant comme pour le repos de sécurité jusqu'en Octobre 2003 paraît réaliste.
1. temps de travail effectif. : " temps pendant lequel les agents sont à la disposition de leur employeur et doivent se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles " sont exclus de cette définition : l'activité libérale; les expertises donnant lieu â rémunération directe du praticien et non compensées pour l'établissement; les périodes de formation non statutairement définies sauf demande expresse de l'établissement.
2. statut des médecins hospitaliers : ce sont des cadres supérieurs au sens de l'alinéa L 212-15-3 de la loi du 19 janvier 2000 dite " Aubry II " et au sens de l'article 10 du décret 2000-815 du 25 août 2000.
3. Temps de travail
- 217 jours par an pour tous les médecins hospitaliers non universitaire (soit un gain net de 10 jours par rapport à aujourd'hui) / pour un volume de 44 heures es fi s pour tous les médecins hospitaliers et 48 heures maximum par semaine en e moyenne sur 4 mois / avec un repos journalier minimum de 11 heures / avec possibilité d'organiser certaines activités en temps continu
- Possibilité selon des modalités à définir de pouvoir retarder son départ en retraite et de prolonger son activité jusqu'à 68 ans.
4. Compte-épargne temps :
- un principe de compte épargner temps non obligatoire est retenu pour affecter éventuellement selon des règles privilégiant en particulier une forme de congé de fin d'exercice.
- possibilité de prendre dans l'année les 10 jours de congé supplémentaires selon des règles propres aux spécificités locales de chaque établissement.
5. Compensation : Les plages de travail de nuit pourraient être compensées financièrement en regard, non seulement de leur pénibilité, mais aussi de la perte d'émoluments des praticiens appartenant aux spécialités dites " à. garde ". Ceci en tenant compte toutefois du gain réel net en termes aussi bien monétaires que de confort de travail qu'une baisse du temps de travail induit.
6. Délais : pour tenir compte des contraintes, un délai de miise en place après test en grandeur nature sur 2 régions est proposé jusqu'au 1er octobre 2003.