Conseil et conseils
Ce numéro de la revue MHP a le privilège d'accueillir un entretien réalisé avec le Professeur Jean François GIRARD, Conseiller d'Etat, Ancien Directeur Général de la Santé, Président des Commissions Statutaires Nationales des Praticiens Hospitaliers.
Ses "vies" hospitalières et administratives successives lui confèrent une position particulière pour porter un regard privilégié sur la Médecine Hospitalière Publique et sa vie actuelle lui permet de se situer à la jonction de la Médecine et du Droit.
La formation médicale s'intéresse peu au monde juridique… La présentation de la Haute Juridiction administrative n'est pas dénuée d'intérêt dans la perspective de mieux comprendre la genèse des textes régissant notre exercice ainsi que l'aboutissement de certaines procédures juridictionnelles. La lutte d'influence entre Cour de Cassation et Conseil d'Etat est aussi à connaître car nous sommes les premiers concernés.
Mais ce que attirera probablement le plus l'attention des lecteurs, compte tenu de leur appartenance professionnelle ce seront les réflexions sur le système de santé français, sur la situation médicale hospitalière, les évolutions possibles du fonctionnement de la commission statutaire, des modalités toujours en attente et mal définies de l'insuffisance professionnelle.
Dans, et entre les lignes, se situent des pistes pour améliorer le système complexe où nous exerçons.
Espérons qu'elle soient lues par celles et ceux en charge de ces évolutions nécessaires.
ENTRETIEN AVEC M. LE PROFESSEUR J.F. GIRARD
M. le Professeur Jean-François GIRARD a exercé les fonctions de Praticien Hospitalier Universitaire de Médecine Interne à Broussais de à 1983, puis de Directeur Général de la Santé jusqu’en 1997, et depuis cette date de Conseiller d’Etat. A ce titre, il préside les Commissions Statutaires Nationales des Praticiens Hospitaliers. Ce poste lui permet d’avoir une vue sur l’ensemble du corps des PH, ses différentes disciplines, leurs statuts.
Il nous est apparu intéressant de faire le point avec lui sur l’état actuel de ses réflexions vis à vis de l’exercice de la profession de Médecin des Hôpitaux Publics.
Nous le remercions du temps qu’il a bien voulu nous consacrer.
Nous recevant dans le cadre du Palais Royal où siège le Conseil d’Etat, il tient tout d'abord à effectuer un bref rappel historique.
PR JF G:
Le Conseil d’Etat (CE) a été créé le 22 Frimaire de l’An VIII (13 novembre 1799) par Bonaparte reprenant la fonction de Conseil du Roi.
Le CE est composé de Conseillers d’Etat, de Maîtres de requêtes et d’Auditeurs sous la responsabilité d’un Vice-Président (pas de Président) par déférence envers le Premier Ministre.
Depuis sa création, le CE est progressivement devenu une institution à double fonction :
Ces deux fonctions concernent donc l’hospitalisation, et en conséquence la pratique médicale hospitalière.
Il peut exister une certaine lutte de pouvoir et d’influence entre le Conseil d’Etat et la Cour de Cassation sur ce sujet.
Afin de ne pas prendre le risque de s’exposer aux critiques d’être "juge et partie", il existe une séparation "féroce" entre l'administratif et le contentieux.
La moitié des Conseillers est issue du tour extérieur, avec une forte proportion d’anciens Ministres, d’anciens Ambassadeurs, d’anciens Préfets… de quelques médecins, le plus souvent en service extraordinaire (nommés pour 4 ans non reconductibles), tel le Professeur SOURNIA, et plus récemment au tour dit "ordinaire" sans limitation de durée: Constant BURGH ancien responsable de l’INSERM, Jean TERQUEM, et moi même.
Le bâtiment s’appelle le Palais Royal… Richelieu, souhaitant être à proximité de la Cour, acquit ce terrain, et fit construire un palais originellement appelé Palais Cardinal. Sentant sa fin proche, il en fit don à la Couronne, d’où le nom de "Palais Royal" à proximité immédiate du Louvre. D’autres organismes prestigieux siègent également dans le périmètre du palais : le Conseil Constitutionnel, le Ministère de la Culture… et la Comédie Française.
La beauté des lieux est austère…
Les Conseillers n’ont pas de bureau, sauf le Vice-Président. Ils travaillent en bibliothèque… ou chez eux.
MHP : Quel est votre point de vue sur le corps des Praticiens Hospitaliers ?
Pr JF G:
Je ne suis pas sûr que le fait d’assurer la présidence de la Commission Statutaire Nationale m'apporte un éclairage particulier. J’essaie de faire mon travail le plus honnêtement possible. Je trouve que les Commissions, discipline par discipline, fonctionnent bien, même si des évolutions sont possibles. J’ai appris, en voyant défiler toutes les disciplines, la diversité du corps et celle de leur façon de faire avec des différences parfois notables : Chirurgiens, Médecins, Biologistes, Psychiatres, Anesthésistes, Pharmaciens, peuvent être dissemblables.
MHP : Il y a quelques années, vous avez remis un rapport établissant des propositions pour mieux conserver les Chefs de Clinique à l’hôpital.
Pr JF G:
Effectivement, ce pays consacre beaucoup de moyens à une formation de qualité, dont les CCA sont la forme la plus achevée. Lorsque l’on consacre autant de moyens, cela devrait servir le pays. La France a un système duel de soins, libéral et public. Je crains que nombre de CCA aillent plus dans le libéral que dans le public. Cela me fait dire que les moyens de la médecine consacrés à la formation peuvent profiter plus au libéral qu’au public. Cette prise de position est confirmée par les constats démographiques : disparité géographique et de discipline, certaines souffrant plus particulièrement que d’autres. Cela ne fait qu’alimenter mon constat de départ.
Mais comment s’y prendre ? On revient à la question d’attractivité du secteur public. C’est l’histoire de la bouteille à moitié vide ou à moitié pleine: ou bien l’on considère que l’on gagne trop d’argent en libéral, ou pas assez dans le public. Cela s’intègre en fait dans une politique de santé avec nécessité d’arbitrages spécifiquement politiques.
Le " Grenelle de la Santé " où sont présents les seuls libéraux, saura-t-il résoudre cette question ?
Il faudrait aussi éviter de vivre ces évolutions comme des crises. Remarquons que notre système peut être qualifié de " génial ". Rappelons le classement en premier de notre pays par le récent rapport de l’OMS dont la méthodologie sophistiquée tient compte de beaucoup plus de marqueurs que les habituels, telles certaines mortalités ou morbidités.
Je trouve que ce rapport n’a pas eu assez de répercussions en France. La question démographique doit se poser pour avoir des solutions, car un système aussi complexe doit évoluer en permanence.
Dans le public, le problème ne se résume pas en une rémunération pure. Les PH s’ils ont choisi cette voie, c’est aussi et peut être essentiellement en raison de leur conscience d’appartenir au service public et de servir le public. Je devine, et suis sûr, qu’il s’agit de la conviction profonde de vos mandants.
MHP : On constate de plus en plus depuis quelque temps des situations de "non droit" dans les Hôpitaux. Qu’en pensez-vous ?
Pr JF G:
Cela est pour vous un constat. Pourquoi en est-on là ? Je pense qu’il y a la conjonction de trois facteurs :
Le droit n’a pas été un outil majeur dans le système de Santé depuis de nombreuses années. Pour nous-mêmes Médecins, cela ne fait pas partie de notre culture, même si étymologiquement, notre appellation est proche du terme de médiation. Actuellement, nous en sommes peut être victimes, mais nous en avons été bénéficiaires. Est-ce un effet de " revers de la médaille " ?
Il y a probablement une autre évolution irréversible : c’est la prise de responsabilité des Directeurs d’Hôpitaux qui n’avait pas de sens autrefois avec le passage insensible d’une forme d’activité libérale hospitalière exclusive à un système salarié pur. Il peut y avoir " des embardées ". Les facteurs humains inter-relationnels jouent également beaucoup dans ces comportements.
Le troisième facteur, peut être le plus général, est celui de la judiciarisation, avec la prise par les responsables administratifs de décisions conservatoires pour se protéger eux-mêmes.
Que faire pour éviter cela ?
Il faut absolument professionnaliser le droit de l’exercice professionnel. Le droit positif doit s’écrire. L’application de l’article 460, du pouvoir ordinal, la distinction entre insuffisance professionnelle et discipline devraient être mieux définies, et je trouve que le droit n’est pas clair, qu’il est devenu obsolète et toutes les conclusions en droit n’ont pas été tirées. Dans les quelques affaires que je vois passer au Conseil d’Etat, il faut tenir compte de la sécurité sanitaire. On ne peut pas laisser ces questions au droit jurisprudentiel. C’est à la profession d’y réfléchir avec les pouvoirs publics. Il faut qu’il y ait contribution de grande qualité et cette " maison " a un rôle particulier.
Découlant de cela il y a un débat assez méconnu … Certains membres influents de la Cour de Cassation souhaiteraient que le contentieux médical hospitalier relève de leur juridiction comme le libéral. Nous défendons ici la position inverse, c’est-à-dire celle de la spécificité médicale hospitalière. Nous pensons que l’exercice médical hospitalier a une spécificité. De nouveaux textes devraient mieux la définir, en définissant les responsabilités de chacun. Il s’agit d ‘un débat majeur. Je vous invite à relire l’exposé que notre Vice-Président, M. DENOIX de SAINT MARC, fit en décembre 2000 devant l’Académie de Médecine.
Au-delà des conflits d’influence institutionnelle, il faut connaître les finalités différentes de l’hôpital public. La notion de travail collectif est une spécificité hospitalière essentielle. A l’hôpital public, lorsque cela fonctionne bien, les décisions difficiles sont collégiales, même s’il y a des chefs de service.
La notion par exemple de " Staff médical " est une richesse de fonction essentielle à la qualité du service hospitalier. Peut-on parler de qualité de service médical sans échanges et " sans staff " ?. Il faut tout faire pour que le système duel persiste. Je prends partie pour les réseaux. Je ne voudrais pas minorer les situations individuelles car il s’agit de situations humaines à considérer avec la plus grande attention. La CSN me l’a appris et c’est parfois très difficile. La profession ne perçoit pas assez le danger de faire passer le contentieux médical hospitalier à la Cassation. Méfions nous qu’un jour, en nocturne, un amendement de l’Assemblée Nationale ne fasse passer cela par la loi. Le même débat existe au niveau du disciplinaire de l’ordre. Ne faudrait-il pas créer une section hospitalière ? L’Ordre serait renforcé s’il était vécu comme un Ordre autant des libéraux que des hospitaliers. Dans les solutions pour ce rééquilibrage, la section hospitalière pourrait être une bonne chose. Ce genre d’idées peut avoir contre elle les libéraux, et contribuer à la naissance de dissensions.
MHP : Comment qualifier l’insuffisance professionnelle ?
Pr JF G:
Je ne sais pas pourquoi la discussion sur l’insuffisance professionnelle est si longue : il n’y a pas problème d’argent. Je crains que cela ne soit difficile juridiquement pour l’Administration centrale. Il y existe pourtant de nombreuses compétences aptes à relever ce défi.
C’est très difficile, cela passe toujours par le jugement de ses pairs. Il ne faudrait pas laisser cette définition au Juge. D'ailleurs, le juge ne la réclame pas. Le bon sens du Juge administratif fait qu’il en est conscient, et que ce n’est pas à lui de la définir. C’est à nous d’avoir le courage de définir ce que nous croyons comme étant de nos devoirs professionnels. La capacité de définir mieux ce que nous entendons comme devoirs professionnels est certainement une obligation.
Dernier volet, si les Médecins ou le Juge ne peuvent le faire, ce seront les malades qui nous rappelleront ces devoirs. Les Associations de malades sont utiles, indispensables et incontournables, mais on ne peut s’y en remettre exclusivement. Le malade va devenir un acteur essentiel du système. Il va de plus en plus plaider sa maladie.
MHP : Renouvellement quinquennal des temps partiels. Faut-il utiliser une procédure longue pour quelques cas particuliers ?
Pr JF G:
Je pense qu’effectivement à partir de concours unique, cela aboutit à plaider pour une unicité des statuts en aval. Cela ne fait que favoriser la balkanisation du corps médical hospitalier. Peut-être cela vient-il à l’origine de la méfiance des créateurs du temps plein : " Il n’y a de salut que dans le temps plein ". Robert DEBRE, mais surtout ses élèves le craignaient et tremblaient de l’échec possible des réformes de leur Maître…
MHP : Dans le même ordre d’idées, on voit apparaître les temps partiels à exercice public exclusif. Ils ne bénéficient pas de la réforme prime d’exercice public, ils ont une mauvaise couverture sociale et une mauvaise retraite ?
Pr JF G:
Je constate que ces situations, non exceptionnelles, sont le fait essentiellement de femmes. Elles le seront de plus en plus au fur et à mesure de la féminisation de la profession qui est déjà importante. Ces mesures ne devraient pas mettre en péril le fonctionnement de l’institution. Il faut que le Service Public puisse continuer à bénéficier de leur apport. Ce serait une évolution favorable. Il faut le faire, mais faudra-il qu’elles aillent défendre leurs intérêts devant la Ministre de la Condition Féminine ? Peut être y-a-t-il nécessité d’une réflexion dans le cadre plus élargi de la fonction publique sur la promotion du temps partiel en faveur des femmes. Quand on regarde la législation des pays du Nord, il existe un écart important avec celle de la France. Si l’on arrive à montrer que le fonctionnement hospitalier s’en trouve amélioré, il faut avancer dans cette direction, mais il faut être aussi attentif à ce que le sens du travail hospitalier n’en soit pas altéré. Ne faudrait-il pas non plus regarder vers l’Espagne avec sa décentralisation réussie et ses capacités de réponse à des situations variables ce que l’on ne sait pas faire ici? Je sais que vous êtes très attachés à la nomination ministérielle, mais cela aboutit à un système rigide. Nous pourrions orienter le fonctionnement de la Commission Statutaire vers plus de souplesse et d’efficacité pour travailler essentiellement comme une commission d’appel, alors que nous y passons les neuf dixièmes du temps à valider des avis concordants.
Je ne m’opposerais pas au toilettage des décrets dans ce domaine.
Dans le cadre qui est le mien, je suis prêt à apporter ma contribution.
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Le Professeur GIRARD termine son entretien par le rappel de son attachement à ses origines tant professionnelles de médecin d’hôpital public que familiales, avec un père y ayant aussi exercé cette profession et consacré une part de son temps à un engagement syndical.
Propos recueillis par Jean Darnaud, Paul Olivieri et François Douchain
Paris, le 28 février 2001