NOR : SANH0330246C
(Texte non paru au Journal
officiel)
Références :
Articles L. 6141-1 et L. 6141-2 du code de la santé publique ;
Articles R. 711-6-4 à R. 711-6-21 du code de la santé publique relatif au fonctionnement
médical des hôpitaux locaux (décret n° 92-1210 du 13 novembre 1992) ;
Décret n° 2002-786 du 3 mai 2002 relatif au fonctionnement des hôpitaux
locaux et modifiant le code de la santé publique.
Le ministre de la santé, de
la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence
régionale d'hospitalisation (pour information et mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs
les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour
information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions
départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information et diffusion])
La réalité de l'hôpital
local est très diverse et contrastée, et sa place dans les SROS de 2e génération
très variable :
La présente circulaire a
pour objet de guider la réflexion sur le rôle et les missions de l'hôpital local, et
par conséquent sa place, dans l'organisation des soins à l'occasion de la révision des
SROS. Il n'est pas nécessaire d'en faire un volet spécifique.
I. - MISSIONS ET ACTIVITÉS DE L'HL
L'hôpital local est un
établissement public de santé à part entière, en application de l'article L. 6141-2 du
code de la santé publique. Pour autant, parallèlement à sa vocation sanitaire, cet
établissement développe des activités médico-sociales.
L'hôpital local constitue un premier niveau de prise en charge. A ce titre :
Cette double vocation lui
confère ainsi une première spécificité. Une seconde spécificité est son
fonctionnement médical qui repose, pour l'essentiel, sur des médecins généralistes
libéraux : l'hôpital local constitue un lieu de collaboration entre la médecine
libérale et la médecine hospitalière.
Au-delà de ses missions réglementaires, une diversité de situations peut être
constatée et témoigne de la capacité de l'hôpital local à s'adapter à son
environnement.
A. - Missions
L'article R. 711-6-4 du
code de la santé publique, donne une définition des missions de l'hôpital local, qui a
pour objet de dispenser « 1° avec ou sans hébergement : a) des soins de
courte durée en médecine, b) des soins de suite ou de réadaptation tels que
définis par l'article L. 6111-2 ; 2° des soins de longue durée comportant un
hébergement, » tels que définis par le même article. « Il participe notamment aux
actions de santé publique, aux actions médico-sociales coordonnées, de médecine
préventive et d'éducation pour la santé, et de maintien à domicile en liaison avec les
professionnels de santé locaux. »
Sur la base de cette définition, une réflexion approfondie sur les missions et les
activités de l'hôpital local doit être envisagée. Cette démarche (état des lieux,
analyse de l'environnement interne et externe) constitue un préalable indispensable à la
définition de la place de l'hôpital local dans l'offre régionale des soins.
Elle favorise également l'engagement de l'hôpital local dans une démarche prospective
à travers l'élaboration du projet médical et du projet d'établissement. Les travaux
conduits par la MSA à la demande de l'agence régionale de l'hospitalisation
Languedoc-Roussillon (également en annexe) peuvent constituer une aide méthodologique à
l'élaboration des projets d'établissements (et médicaux) des hôpitaux locaux.
C'est pourquoi dans la mesure où les besoins correspondants auront été analysés et
identifiés, il convient de veiller à ce que l'hôpital local puisse disposer d'une offre
de soins complète en première intention (moyens d'hospitalisation en médecine, soins de
suite, soins de longue durée (1) et consultations et soins externes programmées ou
non). Cette offre de soins permet à cet établissement d'assurer un premier niveau de
prise en charge d'une population vivant à proximité, et favorise le maintien ou le
retour à domicile des patients. Elle s'intègre dans une filière graduée, notamment en
matière de prise en charge des personnes âgées.
B. - Activités
La prise en charge des
personnes âgées est une activité importante de l'hôpital local, à partir de laquelle
cet établissement a su développer différents métiers et compétences, ainsi qu'une
palette très large de services contribuant au soutien à domicile de la population
(notamment SSIAD, service d'aide à domicile, portage des repas, téléalarme...).
Pour autant, il ne s'agit pas d'une activité exclusive, puisqu'en fonction de la
situation locale, ou loco-régionale, bon nombre d'hôpitaux locaux ont mis en place des
consultations d'alcoologie, ou de surveillance de la grossesse et de préparation à la
naissance, et des prises en charge des populations en situation de précarité notamment
(par exemple, l'ARH Pays de la Loire a lancé, dès 2000, un appel à projets auprès
des hôpitaux locaux, afin qu'ils mettent en place une permanence d'accès aux soins de
santé entre plusieurs hôpitaux locaux, regroupés autour d'un centre hospitalier).
a) L'hospitalisation complète à
l'hôpital local
Reconnaître et promouvoir le court séjour de médecine
L'existence d'un service de
médecine de proximité à l'hôpital local favorise le maintien et le retour à domicile
de la population d'un bassin de vie. Le médecin généraliste, notamment, recourt à ce
service lorsque l'état du patient requiert des soins primaires relevant d'une prise en
charge hospitalière. Il peut également s'agir d'une prise en charge qui fait suite au
transfert d'un patient provenant d'un autre établissement, et dont l'état n'est pas
stabilisé.
L'hôpital local est le lieu où s'exerce une médecine polyvalente, d'orientation et de
premier recours, qui permet notamment de :
·
assurer la surveillance et la mise en route de traitements ;
·
prendre en charge des épisodes aigus de pathologies chroniques ;
·
assurer des prises en charge spécifiques dans le cadre de participation à des
réseaux de santé ;
·
dispenser des soins de proximité aux personnes âgées ;
·
réaliser des bilans, notamment gériatriques, et des diagnostics ;
·
dispenser des soins palliatifs et de fin de vie ;
·
prendre en charge la douleur.
Le service de court séjour de
médecine peut accueillir à la fois, lorsque leur état le nécessite, les personnes
vivant à domicile et les personnes admises en hébergement, notamment à l'hôpital
local. Ces derniers cas devraient être moins fréquents, dans la mesure où le passage de
convention tripartite doit permettre de prévenir et limiter les réhospitalisations des
patients accueillis en hébergement.
Certains hôpitaux locaux ne comportent actuellement plus de service de médecine de
courte durée, et ont une activité essentiellement tournée vers les soins de longue
durée et le secteur médico-social. Or de plus en plus de patients âgés requièrent des
soins médicaux, liés à des démences ou des troubles du comportement, aux AVC,
pathologies cardiaques, polypathologies. Les soins médico-techniques, les prises en
charge psychiatriques et les soins palliatifs les concernant, sont aussi en progression.
Ainsi, dans le cadre de la mise en place des prochains SROS et en lien avec la suppression
de la carte sanitaire, la création ou la réintroduction de lits de médecine polyvalente
doit être envisagée dans ces établissements, au vu d'une analyse de besoins de la
population et d'un diagnostic - ou état des lieux - de l'hôpital et de son
environnement. Ce diagnostic se fonde sur :
1. Une analyse des besoins des patients accueillis dans les différents services et en
consultation à l'hôpital local, au regard des critères cumulés que sont les soins
médicaux techniques, une prise en charge en soins infirmiers d'une certaine technicité
et intensité, et le type de traitement.
2. Une analyse de l'environnement médical et social, et des demandes des différents
acteurs (professionnels libéraux, établissements de santé, EHPAD, CCAS, usagers...),
destinée à mesurer leur implication dans ce projet.
L'introduction de lits de médecine nécessite de conclure une convention avec un ou
plusieurs établissements de santé conformément à l'article L. 6141-2 du code de la
santé publique. Cette obligation doit désormais permettre de développer des échanges
de « prestations » et d'expertises entre l'établissement de santé-pivot et l'hôpital
local (cf. chapitre II relatif à l'hôpital local et aux complémentarités).
Développer l'hospitalisation en
soins de suite et de réadaptation
L'objectif du service de soins
de suite et de réadaptation à l'hôpital local est le retour et le maintien à domicile
du patient : il permet ainsi de consolider et réorienter une prise en charge après une
situation aiguë. En matière de soins de réadaptation particulièrement, la proximité
immédiate du domicile du patient est capitale pour favoriser sa réinsertion. Dans ce
domaine, elle est souvent le lieu où se développent des liens étroits et coordonnés
entre les acteurs de terrain.
Ainsi, les soins de suite et de réadaptation permettent notamment de :
·
poursuivre une hospitalisation lorsque l'état du patient n'est pas stabilisé pour
son retour à domicile ;
·
réaliser une réadaptation fonctionnelle, en particulier pour les patients ayant
un problème neurologique ou traumatologique ;
·
adapter une thérapeutique spécifique ;
·
prendre en charge les personnes atteintes d'état végétatif chronique
ou pauci-relationnel dans le cadre d'une unité conforme au cahier des charges
figurant en annexe de la circulaire n° DHOS/02/DGS/SD5/DGAS/2002/288 du
3 mai 2002 ;
·
développer des soins de suite et de réadaptation gériatriques, dans les
conditions du cahier des charges annexé à la circulaire
n° DHOS/02/DGS/SD5/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l'amélioration de
la filière de soins gériatriques.
Les conditions d'une prise en
charge de qualité et de proximité, en soins de suite ou de réadaptation, sont des liens
resserrés avec les médecins généralistes, les professionnels de santé libéraux, et
le court séjour ; et un service social suffisant. L'hôpital local est un lieu indiqué
pour développer ces prises en charge. A cette fin, ces établissements doivent :
Les soins de longue durée à
l'hôpital local
Dans le cadre de la réforme
de la tarification, les hôpitaux locaux dotés d'unités de soins de longue durée ont
vocation à signer une convention tripartite avant le 31 décembre 2005, au
même titre que les autres établissements d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes. La signature de la convention ne modifie pas la nature juridique des unités
de soins de longue durée qui demeurent des missions d'un établissement de santé mais
dont la redéfinition est à l'étude.
Par conséquent, la création des EHPAD ne doit pas avoir pour conséquence la
transformation systématique des hôpitaux locaux ne disposant plus actuellement de lits
de médecine, en établissement médico-social. En effet, compte tenu de leur faculté
d'adaptation, de l'analyse des besoins de proximité et la redéfinition de leurs
missions, les hôpitaux locaux peuvent rapidement évoluer vers des structures disposant
de lits de médecine de proximité : dans ce cadre, leur statut d'établissement de santé
doit être préservé.
b) Développer les alternatives à
l'hospitalisation complète
Dès lors que la suppression
de toute référence à la carte sanitaire et l'obligation de convertir des moyens
d'hospitalisation traditionnelle pour créer des places d'alternatives à
l'hospitalisation, telles qu'annoncées dans le plan ministériel « Hôpital 2007 »,
seront légalisées, l'hôpital local doit pouvoir offrir une diversité de modes de
prises en charge adaptés aux besoins des patients qu'il accueille et de la population.
Ces alternatives doivent désormais trouver un écho particulier au sein des hôpitaux
locaux, parmi lesquelles sont à privilégier :
Cette diversité de modes de
prise en charge, allant du SSIAD, à l'HAD, à l'hospitalisation de jour puis
l'hospitalisation complète, coordonnée par l'hôpital local, favorise le continuum de la
prise en charge des patients et leur retour à domicile.
c) Développer les consultations
avancées de spécialistes
à l'hôpital local
L'objectif est multiple :
instaurer une démarche où l'offre vient au patient, constituer une équipe
pluridisciplinaire, renforcer le temps médical et éviter le recours injustifié à des
structures spécialisées.
Le développement des consultations avancées de spécialistes doit tenir compte des
besoins de la population accueillie, de l'offre publique et libérale existante, de
l'éloignement entre l'hôpital local et les établissements de santé. La convention avec
les établissements de santé de référence ou voisins (article R. 711-6-6 du code
de la santé publique) et le recours à l'offre libérale en sont les supports. Le suivi
du patient demeure assuré par le médecin généraliste ou le praticien référent.
Ces consultations peuvent être ouvertes à des patients non hospitalisés au sein de
l'établissement.
L'activité des hôpitaux locaux s'adressant essentiellement aux personnes âgées et
très âgées, les besoins les plus fréquents sont les suivants : gériatrie,
cardiologie, neurologie, bucco-dentaire, pneumologie, rhumatologie, dermatologie,
gastrologie et ophtalmologie.....
Par ailleurs, l'appui des équipes de secteur psychiatrique et/ou des psychiatres
libéraux doit être généralisé et permettre à l'équipe médicale et soignante de
l'hôpital local de disposer d'un référent, intervenant régulièrement au sein de
l'établissement.
Enfin, des consultations avancées de gynécologie-obstétrique permettant la surveillance
de la grossesse et la préparation à l'accouchement peuvent également trouver leur place
à l'hôpital local.
Le recours au médecin spécialiste, pour les patients hospitalisés à l'hôpital local,
est sollicité par le médecin généraliste autorisé et/ou les praticiens exerçant à
l'hôpital local
La création de consultations avancées fait l'objet d'une délibération de la commission
médicale d'établissement qui identifie les besoins et en fixe les modalités, après
avis du médecin-coordonnateur des soins.
Ces modalités sont formalisées dans la convention conclue avec le (ou les)
établissement(s) de santé conformément à l'article R. 711-6-6 du CSP
lorsqu'il s'agit des praticiens définis aux 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du CSP
et/ou, le cas échéant, pour les praticiens hospitaliers à temps plein, dans le cadre de
leur activité d'intérêt général.
Un engagement est formalisé entre le directeur, après avis du président de la CME, et
chacun des médecins spécialistes libéraux pour préciser leurs modalités
d'intervention.
Les interventions de professionnels paramédicaux libéraux (masseurs-kinésithérapeutes,
psychomotriciens, orthophonistes, podologues) doivent parallèlement être facilitées au
sein des hôpitaux locaux.
Ainsi, la mise en place de consultations avancées de spécialistes et l'emploi de
personnels spécialisés permettent à l'hôpital local de se constituer en plate-forme
sanitaire de premier recours.
Recommandation n° 1. - L'intervention des médecins libéraux
spécialistes se fait dans le respect des tarifs conventionnels, financée par la dotation
globale de l'établissement pour les patients hospitalisés et par l'assurance maladie
pour les autres patients.
Recommandation n° 2. - La création de postes de praticiens hospitaliers
partagés entre plusieurs hôpitaux locaux, particulièrement en médecine physique et de
réadaptation, doit être encouragée en complémentarité avec les médecins
généralistes de l'hôpital local.
Recommandation n° 3. - L'hôpital local peut bénéficier des évolutions
du statut d'attachés hospitaliers, qui constituent un élément d'attractivité des
médecins spécialistes.
Recommandation n° 4. - L'implication des équipes de secteurs
psychiatriques et des psychiatres libéraux dans la prise en charge des patients
accueillis à l'hôpital local est souhaitable.
Recommandation n° 5. - Les orthophonistes, ergothérapeutes,
diététiciens et psycholoques salariés des hôpitaux locaux doivent, compte tenu de leur
faible nombre, prioritairement voir leur temps mutualisé et partagé entre plusieurs
établissements sanitaires et/ou médico-sociaux, par voie de convention (avec isolement
et répartition des charges pour chaque établissement concerné).
d) Les réseaux et l'hôpital local
Parce qu'il met en contact les
intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux, l'hôpital local constitue un espace de
coordination qui favorise son engagement et sa participation à une dynamique de réseaux.
Il est d'ores et déjà un maillon important des réseaux de coordination gérontologique.
L'hôpital local doit également s'inscrire, voire être le support de réseaux
spécifiques (alcoologie, diabète, soins palliatifs, toxicomanie...) et, plus encore,
être intégré dans le réseau de télémédecine.
e) L'accueil inopiné à l'hôpital
local
La prise en charge de
l'urgence ne ressortit pas de l'hôpital local. Lorsqu'il est confronté à ce type de
situation, le recours à la régulation médicale du centre 15 doit être
systématiquement organisé. Un protocole d'organisation interne face aux situations
d'urgence de personnes qui se présenteraient de manière inopinée est à élaborer dans
chaque établissement, en lien avec le centre 15.
Pour autant, cette réalité doit être abordée dans le cadre de la planification
régionale par l'agence régionale de l'hospitalisation. Dans ce cadre, et dans certaines
conditions, par exemple d'isolement géographique, de difficultés d'accès, d'affluence
touristique ou saisonnière notamment, les hôpitaux locaux peuvent, dans l'intérêt des
patients, mettre en place une organisation de proximité pour dispenser des soins
médicaux non programmés. Dans le respect des compétences de chaque intervenant
notamment soignant, cette organisation locale permet :
Un équipement au moins
équivalent à celui d'un cabinet médical doit être mis à la disposition des médecins
libéraux concernés. La formation d'un ou plusieurs médecins à l'urgence
(fréquentation régulière d'un service d'accueil des urgences par exemple) doit être
soutenue.
Dans ce cas précis d'accueil inopiné, le directeur prononce l'admission administrative
du patient sur certificat médical établi par le médecin traitant ou le médecin
libéral dans le cadre de sa permanence des soins.
f) La permanence des soins
Les médecins généralistes
autorisés assurent la permanence et la continuité des soins au sein de l'hôpital local,
coordonnée et organisée par le médecin responsable désigné par le DARH en application
de l'article R. 711-6-18. L'organisation de cette permanence doit faire l'objet d'une
mention spécifique dans les contrats d'objectifs et de moyens, s'inscrire dans le projet
d'établissement et trouver sa traduction dans un engagement individuel écrit entre le
directeur et chaque médecin autorisé. Les praticiens mentionnés aux 1° et 2° de
l'article L. 6152-1 du code de la santé publique, qui exercent à l'hôpital local
assurent également cette permanence au sein de cet établissement conformément aux
décrets statutaires respectifs les régissant.
Le directeur de l'hôpital local peut autoriser un médecin généraliste libéral, dans
le cadre de sa permanence des soins de ville, à intervenir dans les situations d'urgence
exceptionnelles au sein de l'établissement, lorsqu'il n'est pas autorisé à exercer en
hôpital local. Il en informe le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et
le président du conseil départemental de l'ordre des médecins dans les 24 heures
suivant l'intervention.
Enfin, l'hôpital local peut apporter son concours à la permanence des soins en
facilitant la mise en place des organisations telles que les maisons médicales, et/ou des
maisons de garde. Ces organisations répondent au souhait des médecins généralistes
libéraux autorisés à exercer en hôpital local ou non de disposer d'un « point
d'ancrage » de proximité. Au-delà, elles permettent de développer une offre de soins
pluridisciplinaire (composée le plus souvent du médecin et d'une infirmière), et
témoignent de l'ouverture de l'hôpital local vers les médecins généralistes qu'ils
soient autorisés ou non.
g) La prévention et l'éducation à
la santé
La prévention et l'éducation
sanitaires sont des activités que l'hôpital local peut développer en raison de son
caractère reconnu de fournisseur de soins de proximité, et son rôle d'animateur local
de santé.
Les domaines de prévention ou d'éducation de la santé peuvent tenir compte des besoins
locaux de santé mis en évidence par les études des observatoires régionaux de santé
notamment.
Ainsi, les actions suivantes peuvent trouver leur place au sein de l'hôpital local :
- la mise en place de cellule
d'écoute pour les suicides et les conduites adictives sur les zones à risque.
- la mise en place des examens de santé gratuits pour les précaires, en lien avec les
services des caisses d'assurance maladie (expérimentation MSA) (plan précarité).
- les campagnes de dépistage de masse des cancers peuvent s'appuyer sur les structures
locales existantes pour améliorer les taux de participation.
D'une façon plus générale, la politique de soins du projet d'établissement est à
inscrire dans les programmes régionaux de santé.
Dans le domaine gérontologique, l'hôpital local peut soutenir les actions suivantes :
- prévention des risques de la dépendance ;
- atelier mémoire (programme PAC EUREKA de la MSA) ;
- prévention de la maltraitance ;
- prévention des chutes ;
- éducation sanitaire sur les risques iatrogènes et l'observance thérapeutique ;
- soutien et éducation des aidants des malades d'Alzheimer et maladies apparentées ;
- campagne de vaccination anti-grippale.
Les services et les locaux de l'hôpital peuvent être proposés aux associations
d'usagers pour l'ensemble des actions de prévention et d'éducation à la santé.
Enfin, d'autres actions et activités peuvent être développées au sein de l'hôpital
local (planning familial, PMI, médecine du travail....).
h) Les activités médico-sociales
Elles concernent tant
l'hébergement de personnes âgées et la qualité de vie qui y est prodiguée que les
actions contribuant à un soutien à domicile de qualité : SSIAD, accueil de jour ou de
nuit, hébergement temporaire, portage de repas, de médicaments...
Hébergement et qualité de vie
Un des enjeux majeurs de la
réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées
dépendantes (EHPAD) est d'instituer, au sein de ces structures, une démarche
d'amélioration continue de la qualité.
La qualité n'est certes pas une préoccupation nouvelle pour les professionnels du
secteur médico-social, mais la réforme a introduit un élément nouveau, la
formalisation systématique de démarches d'évaluation et d'amélioration continue de la
qualité, dans le cadre des conventions établies entre chaque établissement, l'autorité
compétente pour l'Assurance maladie et le Conseil général du département.
La signature de la convention tripartite est la première étape d'un processus
d'amélioration de la qualité de vie des résidants, où leurs attentes et satisfactions
y sont pris en compte au même titre que la réponse à leurs besoins. A ce titre, il
convient de souligner que l'objectif essentiel de la réforme de la tarification est
d'apporter les moyens adaptés aux personnes âgées et à leurs besoins de
médicalisation.
Accueil de jour et hébergement
temporaire
Les personnes en situation de
handicap et les personnes âgées dépendantes ne restent à leur domicile que grâce à
l'aide et au soutien constant de leur entourage, notamment familial. Dès lors, il est
normal de mettre l'accent sur les risques d'épuisement physique et psychique des aidants
familiaux, notamment pour toutes les personnes présentant une détérioration
intellectuelle.
Parmi les solutions préconisées, le développement des places d'accueil de jour et
l'hébergement temporaire constituent des réponses à privilégier, notamment au sein des
hôpitaux locaux.
L'accueil de jour consiste à accueillir, dans des locaux dédiés à cet accueil, des
personnes vivant à domicile pour une ou plusieurs journées par semaine, voire
demi-journées, et ce dans des structures autonomes ou rattachées à une autre structure.
Ils s'inscrivent pleinement dans une politique de soutien à domicile. Nombre de ces
accueils de jour sont destinés à des personnes présentant une détérioration
intellectuelle. Ils ont comme objectifs principaux de préserver et maintenir l'autonomie
des personnes accueillies afin de permettre une poursuite de leur vie à domicile dans les
meilleures conditions possibles, tant pour eux que pour leurs aidants.
L'hébergement temporaire a des objectifs similaires, mais l'accueil a lieu sur plusieurs
jours, voire semaines, notamment pour permettre à l'aidant de prendre des vacances.
Leur spécificité consiste donc à accueillir les personnes hors de leur domicile, et à
leur prodiguer un accompagnement et des soins adaptés à leurs besoins, et ce en petit
groupe. Ces formules d'accueils temporaires constituent un élément important dans la
palette des services mis à disposition de la population concernée par l'hôpital local.
La coordination (cf annexes)
Compte tenu de la vocation de
l'hôpital local à mettre en relation les intervenants médicaux, para-médicaux et
médico-sociaux, ce dernier a un rôle privilégié dans le dispositif des CLIC, en
qualité de partenaire, voire en participant à la conception et à la gestion d'un CLIC,
chaque fois qu'il en existe un dans la zone géographique d'intervention de cet hôpital.
De la même façon, il peut être le lieu où prend place un site de la vie autonome pour
les personnes handicapées.
II. - HÔPITAL LOCAL ET
COMPLÉMENTARITÉS
Il n'est pas rare qu'un
hôpital local, par sa capacité d'initiative, définisse et organise la prise en charge
d'un bassin de population en apportant une réponse coordonnée de soins de proximité,
particulièrement en milieu rural ou péri-urbain. L'hôpital local s'adapte à
l'environnement dans lequel il s'inscrit, et ses missions résultent de la situation de
l'offre locale de soins.
Ses missions s'exercent parfois sur un territoire qui concerne plusieurs régions ou
départements sanitaires ou administratifs : la multiplicité des partenaires notamment
pour les activités à domicile peut constituer un obstacle à son développement. C'est
pourquoi il est essentiel de considérer la réalité des besoins sans être limité par
le découpage administratif ou géographique.
Recommandation n° 1. - La planification régionale des soins, déclinée
et négociée sur des territoires n'exclut pas l'émergence de territoires de proximité
différents, notamment à partir de l'hôpital local.
Recommandation n° 2. - L'analyse des besoins de santé d'un territoire
peut aboutir à la création d'un hôpital local, ou la transformation d'un centre
hospitalier en hôpital local.
Recommandation n° 3. - Un projet de santé du bassin de vie de l'hôpital
local peut être envisagé pour favoriser le développement de complémentarités entre
les acteurs locaux de l'offre de soins. Ce projet constitue une répartition des missions
et compétences entre hôpitaux locaux, et entre l'hôpital local et d'autres structures
sanitaires, sociales et médico-sociales.
Recommandation n° 4. - La complémentarité doit être un point clé du
projet médical des hôpitaux locaux. Cette complémentarité s'exprime à travers des
conventions effectives conclues avec les établissements de santé de référence, et leur
participation à des réseaux avec les acteurs locaux sanitaires et sociaux.
Recommandation n° 5. - Le projet d'établissement de l'hôpital local
constitue l'occasion de se positionner dans l'offre locale de soins et de mettre en avant
les missions qu'il souhaite développer. Des hôpitaux locaux intercommunaux peuvent être
créés à l'instar des actions menées par l'ARH des Pays de la Loire.
Recommandation n° 6. - Un accord de coopération interARH peut être
conclu lorsque le développement d'un hôpital local recouvre des secteurs de compétence
partagée.
Recommandation n° 7. - L'agence régionale de l'hospitalisation met en
place une aide méthodologique technique, un accompagnement et un suivi des hôpitaux
locaux dans l'élaboration de leur projet médical, projet d'établissement et projet de
vie.
Les conventions avec l'hôpital ou l'établissement de santé-pivot doivent être
réaffirmées dans leur principe et aboutir à un partenariat efficace. Il est essentiel
de lever les obstacles actuellement constatés en proposant des modes d'accès aux
médecins spécialistes et aux plateaux techniques dans des conditions optimales, en
améliorant le retour de l'information relative au patient, et en mettant en oeuvre des
formations communes. Ces conventions constituent un dispositif-clé du fonctionnement
médical de l'hôpital local, mais doivent désormais être envisagées et élaborées de
façon bilatérale et rééquilibrée.
Ainsi, l'hôpital local est en mesure d'apporter au centre hospitalier pivot, et à
d'autres acteurs de l'offre sanitaire et sociale, ses compétences dans certaines prises
en charge (par exemple en soins palliatifs, en gériatrie) et en matière de soutien et
d'adaptation au domicile (ergothérapie, kinésithérapie). Cet échange d'expertises et
de compétences est une condition indispensable à un partenariat réussi.
Les hôpitaux locaux (ou les CH sans chirurgie ni maternité) doivent également
développer des coopérations, dans le but de mutualiser leurs compétences, et optimiser
les moyens administratifs souvent réduits, en constituant notamment une équipe de
direction plus importante, une équipe logistique commune, un DIM commun.
Recommandation n° 1. - Les établissements de santé publics ou privés
CHU et les CH sont invités à engager une démarche de conventionnement avec un ou
plusieurs hôpitaux locaux. Cette démarche peut ne concerner qu'une ou plusieurs
activités et catégories de prise en charge. La convention permet ainsi de situer et
d'organiser la place de chacun. Elle porte notamment sur la prise en charge du patient
(admission, sortie, transfert) ; le développement d'une formation commune (par exemple :
l'HL comme un lieu de stage des personnels hospitaliers des établissements de santé et
réciproquement ; la mutualisation des compétences managériales ; la mise en commun des
moyens de gestion et de fonctionnement, notamment des personnels médicaux et
para-médicaux.
Recommandation n° 2. - Des liens organisés et formalisés entre
commissions médicales d'établissement doivent également être recherchés, par exemple
participation réciproque des présidents de CME d'un HL et de(s) l'établissement(s) de
santé de référence.
Recommandation n° 3. - L'ARH organise et formalise les relations avec les
acteurs des hôpitaux locaux par exemple en mettant en place une réunion au moins
annuelle (forum, commission, conférence) ou en constituant un comité technique.
III. - FORMATION DES PROFESSIONNELS
EXERÇANT AU SEIN DE L'HL
Les plans de formation
découlent des projets médicaux et d'établissement, et doivent être orientés vers leur
réalisation. Les formations continues s'inscrivent notamment dans la convention entre
l'hôpital local et l'établissement de santé de référence. Ces formations doivent
être pluridisciplinaires, et réalisées in situ, pour une meilleure adéquation aux
besoins, aux contraintes spécifiques des hôpitaux locaux et à la réalité de leur
fonctionnement.
a) La formation médicale
L'hôpital local est un
terrain de stage à encourager pour les résidents de médecine générale au cours de
leur stage chez le praticien généraliste. Ce stage est réalisé sous la responsabilité
du médecin maître de stage, après avis du médecin coordonnateur, et accord du
directeur de l'hôpital local. Il s'inscrit dans le cadre d'une convention agréée avec
le CHU.
Par ailleurs, l'agence régionale de l'hospitalisation doit être en mesure d'apporter un
soutien significatif à la formation médicale continue en gériatrie, soins palliatifs et
lutte contre la douleur des médecins généralistes autorisés, en lien avec l'union
régionale des médecins libéraux et l'Université. Leur inscription dans des réseaux de
santé est également un élément qui contribue à leur formation dans ces domaines.
L'agence doit s'attacher à développer les connaissances médico-administratives et
techniques (hémovigilance) des présidents de CME et des médecins coordonnateurs des
hôpitaux locaux.
Par conséquent, le soutien de la formation continue à l'hôpital local se traduit par
une contribution spécifique de l'ARH sur la base de crédits complémentaires aux
crédits formation alloués traditionnellement à ces établissements. Les hôpitaux
locaux participent également à cet effort de formation, notamment à partir de la
redevance sur les honoraires médicaux prévue à l'article R. 711-6-19 du code de la
santé publique, et dans la limite de 5 %.
b) La formation de l'équipe
soignante et paramédicale
Deux orientations concernant
la formation des soignants et des para-médicaux de l'hôpital local doivent retenir votre
attention.
Il s'agit, tout d'abord, de développer les échanges de personnel, sous forme de mise à
disposition temporaire, dans les services de pneumologie, médecine... Ces échanges
permettent de créer une culture commune, d'avoir une vision globale du parcours des
personnes notamment âgées, et de personnaliser les coopérations.
Par ailleurs, la formation des personnes ressources de l'hôpital local demeure la seconde
orientation forte à soutenir, en cohérence avec le plan de formation et le projet
d'établissement.
c) La formation managériale
Le représentant légal de
l'hôpital local est le directeur. Pour autant, la dynamique institutionnelle de
l'hôpital local doit être recherchée auprès de l'équipe de direction, du président
de la CME, du médecin-coordonnateur et du cadre soignant voire du président du conseil
d'administration. A cette fin, l'agence régionale de l'hospitalisation peut mettre en
place une formation adaptée notamment des médecins libéraux sur la conduite et le rôle
du projet médical, et un accompagnement de cette dynamique institutionnelle (aide à
l'élaboration du projet médical et du projet d'établissement).
IV. - LA FONCTION MÉDICALE AU SEIN
DE L'HÔPITAL LOCAL
A. - Précisions sur les nouvelles modalités réglementaires
de rémunération des médecins généralistes autorisés
a) L'indemnité forfaitaire représentative de la perte de revenus
Cette indemnité a été
instituée pour compenser la perte de revenus des médecins généralistes autorisés au
sein de l'hôpital local, lorsqu'ils participent à des réunions consacrées, pour tout
ou partie, à la qualité et la sécurité des soins. Sur justificatif de présence
produit auprès du directeur de l'hôpital local, une indemnité de 5 EUR par
réunion est versée au médecin concerné, dans la limite de 4 réunions annuelles
pour chaque instance visée du 1° au 7° de l'article R. 711-6-21 modifié et de
3 réunions annuelles pour chaque instance visée du 8° au 10° du même article.
Par ailleurs, le montant total annuel des indemnités perçues ne peut excéder le tiers
du montant des honoraires annuels perçus par chaque médecin.
Conformément à la circulaire DHOS-F2/DSS-1A n° 2002/477 du
9 septembre 2002 relative à la campagne budgétaire pour 2002 des
établissements de santé financés par dotation globale, les deux tiers de la mesure ont
été attribués aux agences régionales de l'hospitalisation avec application
rétroactive au 1er mai 2002, l'extension en année pleine étant déléguée en
2003.
Au-delà de ces aspects budgétaires, cette indemnité doit favoriser :
La mise en place effective de
cette indemnité constitue l'occasion d'engager une réflexion régionale sur
l'organisation de la fonction médicale au sein des hôpitaux locaux.
Compte tenu du nombre et de la diversité des activités qui incombent aux médecins de
l'hôpital local, cette réflexion peut aboutir à la mise en place de nouvelles
organisations communes.
b) Intégration de tous les
honoraires
dans la dotation globale de fonctionnement
L'objectif qui a guidé la
mise en oeuvre de cette mesure consiste à simplifier et homogénéiser le dispositif de
remboursement des honoraires des médecins généralistes autorisés. Par conséquent, à
compter du 1er janvier 2003, la dotation globale de fonctionnement intégrera
l'ensemble des honoraires.
Par conséquent, il sera établi un état mensuel pour chaque patient sortant sur le mois
considéré indiquant l'ensemble des actes pratiqués, en remplacement de la feuille de
soins individuelle. Cet état est adressé au directeur de l'établissement.
c) Modalités diverses
L'augmentation du montant de
la consultation de 18,5 à 20 EUR a un impact particulier pour les hôpitaux locaux
disposant d'un nombre important de lits de soins de longue durée et dont le
fonctionnement médical repose sur des médecins généralistes autorisés. La dotation
budgétaire allouée à l'hôpital local concerné devra tenir compte de cette
augmentation.
B. - Le médecin responsable ou
médecin coordonnateur
L'article R. 711-6-18 du
code de la santé publique dispose que le médecin responsable est chargé de la
coordination des activités médicales, de l'organisation de la permanence médicale et de
la mise en oeuvre de l'évaluation des soins (dossier médial, dossier de soins...). Il
peut être président de la CME.
La présence d'un médecin coordonnateur favorise le bon fonctionnement médical et
para-médical de l'établissement. Ce médecin peut avoir un exercice partagé entre
l'hôpital local et l'hôpital pivot avec lequel il a passé convention : il s'agit d'un
élément facilitant la complémentarité médicale et soignante. De préférence, le
médecin coordonnateur est doté d'une formation en gériatrie.
Pour son activité d'accueil de personnes ayant besoins d'un accompagnement et de soins
(EHPAD), l'hôpital doit disposer également d'un médecin-coordonnateur conformément à
l'arrêté du 26 avril 1999.
Deux régimes de coordination cohabitent ainsi au sein de l'établissement, avec un
médecin responsable de l'organisation des soins dans l'hôpital local, et un médecin,
chargé de la coordination pour l'activité EHPAD.
Ce double régime doit être maintenu et préservé. En effet, les champs de compétences
de chacun de ces médecins sont distincts : coordination des soins et des intervenants
médicaux, et de la permanence médicale, d'une part (service de médecine) ; coordination
des équipes soignantes et responsabilité du projet de soins pour les activités
médico-sociales développées par l'établissement, d'autre part. Cependant, notamment en
cas de difficultés liées à la démographie médicale, le même médecin peut assurer
les deux fonctions.
C. - Précisions relatives aux
conditions d'autorisation des médecins généralistes
Sur demande, les médecins
généralistes peuvent être autorisés par le DARH, après avis de la CME et du conseil
d'administration, à dispenser les soins mentionnées à l'article R. 711-6-4 du code
de la santé publique à l'hôpital local au titre de leur activité libérale (art.
R. 711-6-9), à condition qu'ils s'engagent à : 1° respecter le projet
d'établissement et le règlement intérieur ; 2° exercer leur activité
professionnelle dans une zone géographique déterminée. Cette autorisation est valable
pour cinq ans, renouvelable à la demande de l'intéressé.
L'agence invite les médecins et les directeurs à préciser les engagements des médecins
dans la vie de l'hôpital local. Cette démarche de concertation régionale peut être
formalisée par une « charte de qualité ». Le DARH autorise ainsi le médecin
généraliste, sous réserve qu'il souscrive à ces engagements.
Cette contractualisation est ensuite déclinée entre le médecin généraliste concerné
et les acteurs de l'hôpital local.
Le DARH peut retirer l'autorisation du médecin généraliste, notamment si celui-ci ne
respecte pas ses engagements vis-à-vis de l'établissement, ou est l'objet d'une sanction
pénale ou ordinale (article R. 711-6-12 CSP).
*
* *
La place de l'hôpital local
dans l'organisation sanitaire et sociale repose sur sa capacité à répondre aux demandes
de la population locale, à s'ouvrir sur l'extérieur et rompre avec un fonctionnement
isolé.
Pour atteindre ces objectifs, l'hôpital local doit s'engager, dans le cadre de ses
projets institutionnels, à :
·
redéfinir et organiser la fonction médicale ;
·
être en mesure de développer une offre de soins et de services diversifiée ;
·
mettre en place des actions de prévention et d'éducation à la santé.
Le développement de
complémentarités, notamment hospitalières, et un engagement accru dans le travail en
réseau doivent permettre à l'hôpital local de réaliser l'ensemble de ces actions, et
de s'inscrire dans les schémas régionaux d'organisation des soins.
Dans un cadre concerté, l'agence régionale de l'hospitalisation initie, conduit ces
évolutions et accompagne les hôpitaux locaux, notamment en appréciant l'adéquation de
leurs moyens.
Un bilan annuel de l'application de la présente circulaire sera réalisé avec le groupe
de travail national dont la composition figure en annexe, à partir des synthèses
préalablement adressées par les agences régionales de l'hospitalisation.
Le ministre de la santé,
de la famille et des personnes handicapées,
Jean-François Mattei
(1) Cf. paragraphe sur les soins de longue durée.