Assemblée nationale : 3ème SÉANCE DU mardi 29 octobre 2002

M. Jean-Luc Préel - Tout d'abord, permettez-moi d'élever une protestation : j'avais déposé, au nom du groupe UDF, avant l'article 3, un amendement tendant à supprimer le FOREC. Celui-ci n'est pas venu en discussion, sans doute à cause de l'article 40. La suppression d'un organisme qui coûte cher devrait pourtant être considérée comme une économie ! Pourriez-vous, Monsieur le président, faire part de mon incompréhension au président de la commission des finances ? Le FOREC a été décrit comme une usine à gaz par nombre de députés, notamment MM. Accoyer, Goulard et Morange, d'où notre souhait de le voir disparaître, afin que toutes les taxes sur l'alcool et le tabac soient affectées à l'assurance-maladie.

L'article 3 concerne ce fléau qui frappe notre pays, le tabac. Les Français sont sensibilisés aux accidents de la route qui font 8 000 morts par an, mais paraissent indifférents face aux 60 000 décès liés au tabagisme. La consommation ne cesse d'augmenter, notamment chez les jeunes filles, et l'on estime que la mortalité pourrait atteindre 1 200 000 décès par an dans un proche avenir. Tout doit donc être fait contre ce fléau.

Les droits sur les tabacs dont le montant augmente avec la demande, représenteront plus de 10 milliards d'euros en 2003. Mais 84 % des recettes ainsi collectées seront affectés au FOREC. Le groupe UDF demande que la totalité de la somme serve à la prévention du tabagisme. On pourrait ainsi financer l'institut national de prévention et d'éducation à la santé. A l'Etat de trouver d'autres ressources pour financer les exonérations qu'il accorde.

M. Jean-Marie Le Guen - Quand il s'agit de taxer le tabac dans une optique de sécurité publique, vous pouvez compter sur le groupe socialiste, Monsieur le ministre. En 1991, c'est à l'initiative de Claude Evin qu'a été votée une loi courageuse de lutte contre le tabagisme. J'étais le rapporteur de ce texte.

Nous imaginons que la taxation supplémentaire décidée par le Gouvernement obéit bien à des raisons de santé publique. Mais il n'est pas certain que cette mesure rapporte autant que vous l'espérez : nous atteignons en effet de tels niveaux de prix que se développe maintenant un commerce illicite.

Enfin, il s'agit d'une ressource fragile pour notre système de protection sociale, dont l'avenir n'est toujours pas garanti.

M. Pascal Terrasse - Comme l'a rappelé Jean-Marie Le Guen, vous nous trouverez toujours à vos côtés pour lutter contre ce fléau national qui cause chaque année la mort de 60 000 personnes.

Pour 2003, il est prévu d'affecter 15,2 % des droits collectés à la CNAM et 84,45 % au FOREC - contre 78 en 2002.

Cependant, Monsieur le ministre, il ne suffit pas de taxer le tabac : il faut aussi faire respecter les textes. Que comptez-vous faire pour que la loi Evin soit respectée dans les établissements scolaires et dans les restaurants ? Et comment accepter qu'il existe encore des wagons réservés aux fumeurs dans nos trains ? Il faut faire pression sur la SNCF pour mettre fin à cette anomalie.

M. le Président - Monsieur Préel, on me confirme que votre amendement a été déclaré irrecevable, au titre de l'article 40, par le président de la commission des finances. Je vous rappelle ce que prévoit l'article 40 de la Constitution : « les propositions et amendements formulés par les membres du Parlement ne sont pas recevables lorsque leur adoption aurait pour conséquence soit une diminution des ressources publiques, soit la création ou l'aggravation d'une charge. »

M. Jean-Luc Préel - La suppression du FOREC se traduirait par des économies. Je renouvelle donc ma protestation.

M. le Président - Elle sera transmise, mais je maintiens ma position fondée sur la lecture de la Constitution.

M. Maxime Gremetz - Le secrétariat de mon groupe n'a pas été informé des amendements tombés sous le coup de l'article 40. Comment travailler dans ces conditions ? Je ne sais même pas quels amendements peuvent être défendus ici !

Nous avions déposé nous aussi un amendement visant à supprimer le FOREC.

M. Jean-Luc Préel - Vous aussi ! (Sourires)

M. Maxime Gremetz - On a même opposé l'article 40 à un amendement qui visait à rétablir les élections à la sécurité sociale.

M. Jean-Luc Préel - Il est vrai que cela coûterait.

M. le Président - Je prends acte de votre protestation, Monsieur Gremetz, mais je vous invite à relire la Constitution.

M. Maxime Gremetz - Je viens d'acheter du tabac pour enrichir la sécurité sociale, puisque vous ne voulez pas taxer les revenus financiers. Mais il n'est ni logique ni moral que les sommes ainsi prélevées soient détournées de l'assurance maladie pour financer des exonérations de cotisations patronales. Quel rapport y a-t-il entre le tabagisme et les 35 heures ?

L'an dernier, M. Mattei et ses amis politiques avaient combattu ce détournement avec vigueur et nous nous étions retrouvés d'accord sur ce point. Ils n'ont plus la même vigueur cette année... La majorité s'accommode de la situation ; elle augmente même cette taxation de 300 millions d'euros. Nous assistons à un véritable hold-up au détriment de la santé publique.

Notre amendement 120 vise donc à transférer à l'assurance maladie la totalité des droits de consommation sur le tabac et notre amendement 119 tend à lui affecter pour le moins la totalité de la hausse des taxes sur le tabac. Nous proposons également de maintenir la petite partie de cette taxe versée au fonds de cessation anticipée d'activité des salariés qui ont été en contact avec de l'amiante, en espérant que les 34 millions d'euros seront suffisants.

M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l'équilibre général - C'est le Gouvernement que vous souteniez qui a détourné, au profit du FOREC et du financement des 35 heures, les taxes sur le tabac, affectées à la sécurité sociale. Nous proposons de revenir à une règle de répartition d'avant la création du FOREC. C'est une première étape.

La commission est défavorable à l'amendement.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Même avis que la commission.

M. Pascal Terrasse - Je suis un peu déçu par la réponse de M. Bur. Le FOREC existait déjà dans la loi de finances 2000. Cette année-là, 77,7 % des taxes sur le tabac lui étaient affectés. Pour 2003, ce seront 84,45 %.

L'amendement 120, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Maxime Gremetz - L'amendement 119 est de repli.

Nous, nous sommes cohérents. Nous avions voté contre le FOREC. Vous aviez dit vous-même que c'était une « usine à gaz », et aujourd'hui vous ne le supprimez pas ! L'an dernier, vous aviez pourtant déposé un amendement pour que les sommes prélevées sur le tabac ne soient pas affectées à ce fonds, mais bien plutôt à la lutte contre le tabagisme. C'est incompréhensible !

M. Jean-Michel Dubernard - C'est la transition.

M. Maxime Gremetz - Cela ne vous autorise pas à prendre une position contraire à celle que vous défendiez !

Les droits sur les tabacs ont rapporté 8,5 milliards d'euros ; les droits sur les alcools 2,8 milliards. La contribution sociale sur le bénéfice des sociétés, que nous avions réussi à imposer n'a rapporté que 1,1 milliard. La masse des gens paient. Le patronat, lui, est exonéré de charges à hauteur de 14,4 milliards.

M. Yves Bur, rapporteur - Je rappelle à M. Terrasse la clé de la répartition des droits sur le tabac du FOREC : 79 % en 2000, 97 % en 2001, 90,77 % en 2002, nous nous rapprochons aujourd'hui des 85 %.

Monsieur Gremetz, vouloir mettre encore à contribution les entreprises (Exclamations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) n'est pas la meilleure façon de soutenir l'emploi - lequel conditionne les recettes de la sécurité sociale.

Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. Pascal Terrasse - Quand M. le ministre répondra-t-il à nos interrogations ? Comment le Gouvernement compte-t-il faire appliquer la loi Evin ? Ce sont les jeunes, d'abord, qui fument le plus, les jeunes filles particulièrement, et dans les milieux les moins favorisés. Lorsque le prix du tabac augmente, le risque est grand de les voir fumer des cigarettes peut-être plus dangereuses encore.

M. le Ministre - En 1991, j'avais soutenu la loi de M. Evin. J'espère que nous ferons mieux respecter cette loi que vous ne l'avez fait. La notion de tabagisme passif, depuis, s'est imposée : 3 000 personnes sont malades. Tout doit donc être fait pour que l'interdiction de fumer dans les lieux publics soit respectée. Je reviendrai sur ce sujet à propos de la loi santé publique et du chantier concernant le cancer.

M. Jean-Luc Préel - Le FOREC a été créé par la gauche plurielle afin de financer les exonérations de cotisations sociales, notamment pour les 35 heures. Nous nous y sommes opposés et M. Goulard, qui vient de nous rejoindre, avait comme nous voté contre.

M. Maxime Gremetz - Nous aussi ! Nous avons voté contre !

M. Jean-Luc Préel - Le Gouvernement prévoit la suppression du FOREC ; les exonérations de cotisations, en 2004, seront reprises dans le budget de l'Etat, ce qui est satisfaisant. Mais elles devront être financées.

Il faudra, enfin, affecter les taxes sur l'alcool et le tabac - 10 milliards d'euros - à l'assurance maladie, pour financer la prévention et les soins.

M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances - En effet, Monsieur Préel, nous nous étions élevés contre la création du FOREC, et contre l'idée de faire supporter à nos finances sociales le coût des 35 heures. Mais le mal est fait. Pendant des années, nous devrons encore payer le prix de cette politique absurde, qui a alourdi le coût du travail pour les entreprises et nous a ainsi contraints à alléger leurs charges. Nous pourrions aujourd'hui opérer un transfert sur le budget de l'Etat. Mais outre que la charge financière resterait la même, cela causerait de nouvelles perturbations puisqu'il serait quasiment impossible de faire des comparaisons d'une année sur l'autre.

Nous avons amorcé une clarification pour les prochaines années. Surtout, il faudra nous défaire de cette surcharge financière et supprimer le FOREC, qui n'aura plus de raison d'être.

L'amendement 119, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 3, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 3

M. Pascal Terrasse - L'amendement 218 a été présenté chaque année sous la précédente législature par notre rapporteur Alfred Recours. Il supprime les frais d'assiette et de recouvrement perçus par les services fiscaux lorsqu'ils collectent des fonds destinés à la sécurité sociale, comme par exemple la CSG et la CRDS sur les revenus du patrimoine.

La commission des affaires culturelles a demandé à la Cour des comptes d'étudier cette question. Celle-ci a constaté une grande disparité des bases juridiques des frais d'assiette ainsi qu'une relation ténue entre les frais facturés et les coûts réellement supportés. Elle a recommandé de revoir l'ensemble du système.

Les frais supportés par la sécurité sociale à cette occasion sont sans commune mesure avec ceux qu'elle assume pour la gestion du RMI, de l'AAH ou de l'ASA. Un amendement identique a été adopté à cinq reprises à l'unanimité en loi de financement de la sécurité sociale, et ensuite supprimé en loi de finances rectificative.

M. Yves Bur, rapporteur - Cet amendement a été satisfait ce matin, puisque le Gouvernement s'est engagé à faire procéder à une étude sur ces frais d'assiette et à proposer des solutions. Je vous suggère donc de le retirer.

M. le Ministre - Même avis.

M. Pascal Terrasse - Je vous rappelle que cet amendement est dans la continuité du rapport annexé. Par ailleurs, il a été rédigé par Claude Evin, et je ne peux me substituer à lui pour le retirer.

L'amendement 218, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pascal Terrasse - L'amendement 217 crée une contribution assise sur la valeur ajoutée des entreprises. Le groupe socialiste considère qu'après la réforme des cotisations sociales des salariés de 1997, il faut revoir l'ensemble des mécanismes de recettes de la sécurité sociale.

Vous-même comptez alléger les cotisations sociales, ce qui a une répercussion directe sur les recettes de la sécurité sociale. Comme vous ne voulez pas d'une baisse des prestations, il faut trouver de nouveaux financements. Or les entreprises à forte valeur ajoutée contribuent très peu aux recettes de la sécurité sociale. Ce sont les entreprises à forte main-d'_uvre qui sont les plus taxées, ce qui représente pour elles un coût important et les pousse dans certains cas à se délocaliser, notamment dans le domaine du textile.

J'ai été souvent seul, avec M. Gremetz, à défendre cette révision, mais l'idée mûrit dans les esprits. Le MEDEF est opposé à cette évolution, mais c'est pourtant le système qu'il a choisi pour lui-même ! Les cotisations d'adhésion au MEDEF sont en effet assises sur la valeur ajoutée de l'entreprise, et non sur le nombre de ses salariés.

Il vous faudra bien trouver des recettes supplémentaires pour couvrir le déficit de la sécurité sociale. Si vous ne revoyez pas l'assiette des cotisations patronales, ce sont encore les salariés qui vont être touchés par une augmentation de la CSG ou de la CRDS.

M. Yves Bur, rapporteur - Avis défavorable. Je suis surpris de voir que le MEDEF inspire plus de monde qu'on pourrait l'imaginer ! Mais le financement de la protection sociale mérite mieux qu'imiter le système de financement d'une association, quelle qu'elle soit.

Cet amendement a déjà été présenté par mon prédécesseur Alfred Recours, qui s'est vu opposer une fin de non recevoir par votre gouvernement. Une part essentielle de la valeur ajoutée est constituée par la masse salariale, surtout dans les industries de main-d'_uvre ! Votre taxe va donc à l'encontre de ce que vous souhaitez. Vous l'aviez d'ailleurs compris en supprimant la base salariale dans la taxe professionnelle.

En suivant votre proposition, nous priverions de sens toutes les exonérations qui visent à soulager les entreprises de main-d'_uvre. Je pense que vous faites fausse route.

M. le Ministre - Même avis.

M. Pascal Terrasse - Les socialistes ont en effet fait disparaître la partie de la taxe professionnelle qui était appuyée sur le nombre de salariés. Je vous rappelle d'ailleurs que lorsque cette taxe a été instaurée, on a dit que c'était la plus bête, mais qu'on n'avait rien trouvé de mieux ! Nous avons donc considéré qu'il n'était pas normal qu'une entreprise paye plus lorsqu'elle recrute du personnel.

En matière de valeur ajoutée maintenant, il faut examiner les éléments sur lesquels nous pouvons jouer. Il n'est en effet pas normal que le nombre de salariés soit inclus dans le calcul. Il faut continuer le débat car nombreux sont ceux qui, comme le président Le Garrec, défendent la réforme des cotisations patronales.

M. Maxime Gremetz - Ce débat est réjouissant et montre que notre détermination a été payante. Je ne connais pas l'opinion particulière de chacun des collègues de M. Terrasse, mais je lui rappelle que son groupe a voté contre cet amendement et que son gouvernement y était également opposé !

M. Recours, que nous regrettons beaucoup comme rapporteur, avait émis l'idée d'une taxe à taux zéro. J'avais alors proposé de la multiplier au moins par dix ! Toute plaisanterie mise à part, les besoins grandissants de la santé vont nous obliger à trouver des recettes nouvelles. Je vous rappelle d'ailleurs qu'à la Libération, les cotisations sociales n'ont pas empêché les entreprises de se développer !

Nous avons défendu ce matin un amendement visant à tenir compte pour calculer les cotisations de la valeur ajoutée, mais aussi des revenus du capital et des revenus financiers. Le mieux étant l'ennemi du bien, nous voterons l'amendement 217.

L'amendement 217, mis aux voix, n'est pas adopté.

ARTICLE 4

Mme Muguette Jacquaint - Toutes les ambiguïtés de ce que sont les PLFF - et que nous dénonçons depuis 1995 - transparaissent dans cet article. De quoi devrions-nous traiter ? De la lutte contre ce fléau qui tue 60 000 personnes chaque année en France, et qui a nom tabagisme. Nous devrions dénoncer la manière dont les fabricants détournent systématiquement la loi sur l'interdiction de la publicité, et nous devrions aussi prendre les mesures nécessaires pour aider les fumeurs qui souhaitent arrêter de fumer, en imposant la réduction du prix des traitements. Je suis en effet indignée par le prix de vente des patches anti-tabac. C'est un bel exemple d'effet pervers de la fixation du prix des médicaments que celui-là, puisque le prix des patches est libre !

Nous devrions, aussi, débattre des moyens donnés à la sécurité sociale pour mener une politique constante de prévention du tabagisme. Or, que se passe-t-il ? La réalité, c'est que les rares structures existantes sont progressivement privées de crédits ! Le ministre a pourtant eu des phrases fortes pour déplorer la faible place accordée à la prévention dans notre système de santé !

Il nous faudrait, aussi, traiter de l'alcoolisme. Ce n'est pas le sujet, me dira-t-on, et un autre texte y pourvoira. Permettez-moi néanmoins de le regretter.

Monsieur le ministre, allez-vous instaurer le remboursement par la caisse d'assurance maladie de tous les traitements visant au sevrage tabagique, et en particulier des patches ? Allez-vous augmenter les moyens alloués aux organismes d'aide au sevrage tabagique ? Si vous prenez ce double engagement, nous voterons l'article 4.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous voterons l'article, puisqu'il traite de la lutte contre le tabagisme, mais nous nous interrogeons sur le point de savoir si les limites ne sont pas atteintes s'agissant du prix des cigarettes. Il faudra donc agir aussi dans une autre direction, en renforçant les interdictions de fumer dans les lieux publics. La preuve scientifique a en effet été apportée de la nocivité du tabagisme passif. Le fléau doit être combattu dans tous ses aspects.

M. Yves Bur, rapporteur - Le Gouvernement propose d'augmenter les minima de perception sur les cigarettes de 17,7 %. Par l'amendement 34, la commission propose une augmentation de 20 %, pour éviter que les fumeurs ne reportent leurs achats sur les cigarettes les moins chères, qui sont aussi les plus nocives.

Le Président de la République a fait de la lutte contre le cancer une priorité nationale. Or la France est l'un des pays dans lesquels la proportion de morts par cancer continue d'augmenter. Non seulement le cancer du poumon, pratiquement inconnu chez les femmes en 1960, est devenu la troisième cause de mortalité féminine, mais cette pathologie est la première cause de mortalité chez les hommes, et deux tiers des morts par cancer sont en relation directe avec le tabagisme. Comme l'a souligné notre collègue Bruno Gilles, les seuls pays dans lesquels la mortalité par cancer a diminué sont ceux qui ont appliqué une politique de lutte agressive contre la surconsommation de tabac. Il nous faut donc en finir avec les demi-mesures, tenir le tabac pour ce qu'il est - un fléau national - et renforcer aussi l'interdiction de fumer dans les lieux publics et en particulier dans les établissements d'enseignement.

Certes, la question sera abordée dans la loi de programmation sur la santé publique ; mais cela ne doit pas nous empêcher de donner aujourd'hui un coût d'arrêt au lobby du tabac (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP).

M. le Ministre - Vous connaissez ma détermination à lutter contre les dépendances, dont le tabagisme, car le tabac tue. Je ne conteste rien de l'argumentation de votre rapporteur, qui est parfaitement fondée et si je pensais que l'on pouvait augmenter le prix du tabac dans des proportions telles que tous les fumeurs s'arrêteraient immédiatement, je le suivrais sans hésiter.

D'habitude, on augmente le prix des cigarettes de 8 à 10 %, rarement davantage. Cette année, nous avons voulu faire beaucoup plus, et c'est pourquoi après avoir envisagé une augmentation de 15 %, nous vous proposons de la porter à 17,7 %. Si j'étais persuadé que l'on peut faire mieux, je ne m'en serais pas privé, croyez-le. Mais je crains que le seuil que nous avons retenu ne soit un seuil critique, au-delà duquel nous risquons de voir se multiplier fraudes et trafics dans des circuits qui échapperaient à tout contrôle. Et puis, à vouloir trop en faire, je crains que nous nous privions de moyens d'action futurs. Tout médecin avisé vous le dira : quand la fièvre est élevée, il ne faut pas la faire baisser d'un seul coup, au risque de faire périr le patient !

Le taux d'augmentation proposé par le Gouvernement est raisonnable. Tenons-nous en là, et ne compromettons pas nos possibilités d'action dans la durée (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP).

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Nous sommes sensibles aux arguments avancés par le ministre. Mais, pour être fréquemment avancés, ils ne sont pas entièrement pertinents. Le Gouvernement redoute des achats hors frontières. Cependant, l'étude de la carte de la consommation tabagique montre que la réduction du tabagisme ne touche pas forcément les départements frontaliers. Ainsi la consommation a-t-elle chuté dans le Morbihan.

Je n'argumenterai pas sur le pourcentage d'augmentation choisi, dont je ne sais pourquoi il est de 17,7 % plutôt que de 17,6 % ou de 17,8 %. Il me semble en revanche que la structure des droits mérite que l'on s'y arrête. On sait qu'il existe un minimum de perception et un droit proportionnel. En relevant les minima de perception, on empêchera que les fumeurs ne se reportent sur des produits moins coûteux. L'amendement est donc parfaitement cohérent et c'est pourquoi, à la différence du ministre, nous l'approuvons.

M. Pascal Terrasse - Au cours des dix ou quinze dernières années, la vente de tabac n'a diminué que dans des proportions relativement modestes. En effet, le coût n'est pas l'élément le plus dissuasif : le CFES-Baromètre de la Santé évalue à 10 % seulement la proportion de ceux que la hausse des prix a conduits à renoncer à fumer - et à 19 % la proportion de ceux qui se sont reportés sur les substituts nicotiniques. Mme Jacquaint a donc raison de préférer à de telles mesures une politique de prévention plus active.

Ce n'est plus au lycée, mais dès le collège qu'on commence à fumer : les jeunes fument leur première cigarette à 13 ans, en moyenne ! La question se pose donc de savoir si, comme dans plusieurs pays, on ne devrait pas interdire la consommation de cigarettes avant l'âge de 18 ans.

Enfin, Monsieur Bur, les difficultés sociales influent notablement sur la consommation de tabac : ce sont les chômeurs qui fument le plus. Va-t-on les pénaliser encore ? Mieux vaut favoriser le recours aux substituts que voter cet amendement.

M. René Couanau - Vous savez la confiance que nous vous portons, Monsieur le Ministre, et la commission, jugeant que votre texte parvenait à un équilibre, n'y a guère touché. La question posée par M. Bur, celle d'un éventuel report sur des produits de moindre qualité, nous avait particulièrement préoccupés : vous venez d'y répondre en donnant raison au rapporteur. Sur ce point aussi, nous vous faisons confiance ! En revanche, je n'ai pas été convaincu par votre propos selon lequel il y aurait une énorme différence entre une augmentation de 17,7 % et une de 20 %.

Les ravages sont tels et vous avez lancé tant d'alertes que nous ne pouvons que suivre nos rapporteurs, qui se sont amplement documentés. De cette façon, nous vous aiderons !

M. Jean-Marie Le Guen - J'aimerais que M. Bur précise à quels produits de basse qualité il fait allusion et qu'il nous dise quels seraient selon lui leurs effets sur la santé publique, comparés aux effets de produits de meilleure qualité. Autrement dit, n'est-on pas en train de nous « resservir » le même discours que sur les produits dits « light » ? Il ne faudrait pas que nous votions des dispositions qui n'agiraient que sur la structure de la consommation, et non sur son volume comme nous le souhaitons.

Personnellement en effet, je ne suis disposé à accepter des mesures qui influeraient sur cette structure que si l'on me convainc que la nouvelle structure serait préférable, du point de vue de la santé publique !

M. Jean Bardet, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Il est évident, Monsieur Terrasse, que les chômeurs sont en situation difficile, mais je ne puis vous suivre lorsque vous soutenez que relever les prix du tabac serait les pénaliser un peu plus...

Mme Muguette Jacquaint - Vous oubliez la dépendance !

M. Jean Bardet, rapporteur - Sous prétexte qu'ils seraient en situation difficile, faut-il les mettre en position d'avoir un cancer du poumon ? Pourquoi ne pas les encourager aussi à prendre de l'alcool ?

Mme Muguette Jacquaint - Je n'entrerai pas dans le débat sur le bon et le mauvais tabac : ce qui me préoccupe, c'est que l'augmentation démesurée des prix que vous proposez va favoriser les trafics. Attendez-vous à trouver des paquets de cigarettes « tombés du camion » !

Surtout, je ne saurais accepter qu'on dise que notre position revient à favoriser les cancers. Il est compréhensible qu'accablés de soucis, les chômeurs soient enclins à acheter des cigarettes. Avec cet amendement, seuls ceux qui ont de l'argent pourront le faire ou pourront acheter des patches. Eux continueront d'être culpabilisés et tant pis pour la prévention qu'on n'aura pas mise à leur portée !

M. Yves Bur, rapporteur - Une enquête de l'INSEE a montré que les fumeurs étaient conscients que le tabac entraînait une dégradation de leur qualité de vie et de sommeil. N'entretenons donc pas une consommation déraisonnable, Madame Jacquaint !

Messieurs Le Guen et Terrasse, l'augmentation importante que vous avez votée l'an passé a eu des résultats tangibles : au premier semestre 2002, la consommation a décru de 4,4 %. Le prix n'est donc pas sans effet sur la consommation ! L'essentiel est de déterminer une augmentation dont l'effet soit maximal, sans déport.

Avec notre amendement, Monsieur le Ministre, nous vous garantissons une recette en croissance de 15 % (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains), mais ce qui nous guide avant tout, c'est le souci de la santé publique. La commission ne fait que rejoindre, sur ce point, les préoccupations de l'OMS qui s'inquiète de voir mourir chaque année 4,9 millions de fumeurs. De notre fermeté dépendra l'efficacité de la lutte que nous menons contre le cancer.

L'amendement 34, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur - Dans la logique de l'amendement précédent, l'amendement 35 vise à augmenter de 25 % les droits sur les tabacs roulés. On se prémunira ainsi contre un report de la consommation sur ces produits.

M. André Schneider - L'amendement 211 est identique.

Nous sommes tous soucieux de la santé publique, en particulier de celle des jeunes - moi-même, lorsque j'étais principal de collège, j'ai _uvré à la prévention du tabagisme. Cependant, on ne peut guère mettre en avant la nécessité de lutter contre les tabacs de moins bonne qualité : en matière de tabac, cette notion de qualité n'a guère de sens. En revanche, je ferai valoir les intérêts de notre production : ainsi, à Strasbourg, nous avons une fabrique de cigares à laquelle il faudrait penser, ne serait-ce qu'un peu, pour préserver l'emploi et éviter les délocalisations - n'est-ce pas, Monsieur Gremetz ?

On ne fume guère de cigares dans les cours de récréation et ce souci ne nuira donc pas à la jeunesse. D'autre part, on n'empêchera jamais celui qui veut de fumer. Les jeunes sont prêts à fumer du tabac roulé dans du papier-journal s'ils ne peuvent faire autrement. Mieux vaut contrôler la production que d'encourager les fraudes !

M. le Ministre - Avis favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Notre collègue est intervenu avec raison : il y a certainement plus de tabac à rouler que de cigares dans les cours de collèges. Cependant, permettez-moi de m'interroger sur ce qui vous conduit à mener une politique tendant à modifier la structure de la consommation du tabac plutôt qu'à en diminuer le volume ? Sur quelles études de santé publique vous fondez-vous ?

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Mon amendement 210 est identique.

Monsieur Le Guen, il ne s'agit pas d'évaluer la dangerosité de tel ou tel type de tabac, mais - la question est purement économique (Exclamations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) - d'éviter qu'en augmentant proportionnellement les taxes, l'on encourage la consommation des produits bon marché.

Mme Muguette Jacquaint - Vous encouragez le trafic !

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Cet amendement est soumis, par ailleurs, à une logique particulière : en raison d'une directive européenne, la taxation des cigares était limitée à son minimum. Le problème étant aujourd'hui réglé, nous proposons une modification de la tarification. C'est une question purement fiscale et économique.

M. Maxime Gremetz - Vous passez aux aveux ! C'est la loi du fric.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Pas du tout. Il s'agit de maintenir une certaine cohérence dans la fiscalité.

Les amendements 35, 210 et 211, mis aux voix, sont adoptés.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance vieillesse- Les amendements 215 rectifié et 216 concernent les tabacs à pipe, qui ne s'adressent pas aux mêmes consommateurs que les tabacs à rouler : les fumeurs de pipe sont en général des adultes au tempérament pondéré et peu enclins aux excès.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - M. Gremetz est la preuve du contraire ! (Sourires)

M. Denis Jacquat, rapporteur - Après une hausse globale de 33 % début 2002, une nouvelle hausse du prix du tabac à pipe - près de 13 % - serait déraisonnable. Les amendements visent donc à établir une distinction fiscale entre ces deux produits. La commission a émis un avis favorable à ces amendements.

M. le Ministre - Sagesse.

M. Jean-Marie Le Guen - Je ne comprends plus. D'un côté, il ne faut pas augmenter tel type de tabac pour des raisons de déport. De l'autre, on ne vote pas une augmentation concernant des tabacs sur lesquels il peut y avoir déport. Vous manquez de cohérence. Si vous ne voulez pas de déport, il ne faut pas limiter la progression des taxes sur le tabac à pipes.

L'amendement 215 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - L'amendement 216 est satisfait.

M. le Ministre - L'amendement 237 a pour objet de renforcer la lutte contre le tabagisme, première cause de mortalité au sein de l'Union européenne. L'augmentation des droits sur le tabac est nécessaire, mais aussi l'information des fumeurs, afin de réduire la consommation.

Il s'agit de transposer la directive européenne du 5 juin 2001, et d'intégrer dans le code de la santé publique quatre dispositions : définition des ingrédients des produits du tabac, introduction d'un taux maximum de nicotine et de monoxyde de carbone, introduction d'un nouveau libellé sanitaire : « le tabac tue », interdiction des textes, dénominations, marques et signes pouvant laisser penser qu'un produit est moins dangereux qu'un autre.

L'introduction de cette directive dans le droit national consolidera l'arsenal juridique : loi Evin, et arrêtés des 26 avril 1991 et 4 juillet 1994 en matière de contrôle, de limitation des taux de produits nocifs et de présentation des unités de conditionnement du tabac.

M. Yves Bur, rapporteur - Rarement directive aura été transposée aussi rapidement, et il faut s'en féliciter. A partir du moment où cette loi sera votée, le ministre proposera un arrêté comportant une liste d'avertissements tels que « fumer crée une forte dépendance, ne commencez pas », « fumer abîme la peau », « fumer peut nuire aux spermatozoïdes et réduire la fertilité »... Le message actuel - « fumer nuit gravement à la santé » - pourra être remplacé par un message plus dur, tel que « fumer tue ».

Le sous-amendement 271 de la commission est de coordination. Le sous-amendement 284 précise qu'il y aura deux messages sanitaires, l'un général et l'autre spécifique.

M. le Ministre - Accord.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous donnons acte au Gouvernement de son intention de durcir les indications portées sur les paquets de cigarettes. Cependant, en la matière, il serait souhaitable qu'il travaille avec des professionnels, car le problème est complexe, et les bonnes idées ne suffisent pas.

M. Pascal Terrasse - Dans quelles conditions le message « le tabac tue » a-t-il été défini ? Quid de la pratique des autres pays ? Peut-être y aurait-il d'autres orientations ?

M. le Ministre - Ce message a été adopté dans l'ensemble de l'Union européenne, mais on peut retenir un deuxième message plus ciblé sur la situation propre au pays.

Le sous-amendement 271, mis aux voix, est adopté, de même que le sous-amendement 284.

L'amendement 237 ainsi modifié est adopté.

L'article 4 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 4

M. Yves Bur, rapporteur - L'amendement 36 a pour objet de taxer plus lourdement les bières dont le degré d'alcool est supérieur à huit. Il y a quelques années, la même démarche avait été adoptée pour réduire la consommation de produits mixtes, tels les mélanges coca-whisky ou rhum, tonic-gin, de nature à familiariser les jeunes avec la consommation d'alcools forts. Ce fut une réussite, puisqu'ils ont aujourd'hui quasiment disparu du marché. En tant qu'Alsacien, je considère qu'une bière doit rester une boisson légère et désaltérante. Or, les bières en question axent leur publicité sur le degré d'alcool, comme si l'objectif était d'atteindre rapidement l'ivresse. Et la consommation de ces produits peut nuire à la sécurité publique.

M. Denis Jacquat, rapporteur - Mon sous-amendement 246 vise à préciser que la mesure ne porte que sur les bières « conditionnées en boîtes ». Sans cette précaution, l'amendement de M. Bur frapperait aussi les bières de spécialités et de terroirs, commercialisées en bouteilles et fûts traditionnels par des petites et moyennes entreprises, notamment celles de la région Nord-Pas-de-Calais, et mettrait en péril l'existence des dernières brasseries indépendantes françaises.

Il s'appliquerait également à certaines bières traditionnelles importées et pourrait créer des contentieux avec nos partenaires européens.

Le sous-amendement limite la surtaxation à des bières dont la consommation excessive, notamment par les jeunes et certaines populations fragilisées, pose un grave problème de santé publique.

M. André Schneider - Mon sous-amendement 254 est identique. Ma commune a organisé récemment un tournoi européen de football. Certains jeunes sont venus avec leur sac de sport rempli de ces bières en boîte. Je vous laisse deviner dans quel état j'ai retrouvé mes installations sportives. Il ne s'agit pas de taxer des productions traditionnelles, mais de protéger les jeunes.

M. le Ministre - Avis favorable à l'amendement 36. Sagesse pour les sous-amendements.

M. Pascal Terrasse - L'alcool provoque de 35 à 40 000 décès par an, mais l'alcoolisme tend à reculer dans notre pays, ce qui montre que les politiques menées sont efficaces. Le groupe socialiste partage votre souci de différencier les boissons selon leur teneur en alcool. Toutefois, il faut craindre que les dispositions proposées soient contestées par la Commission européenne, qui y verra une distorsion de concurrence. Nous avons déjà eu ce débat. L'excellent travail réalisé par Mme Mignon a montré que des mesures pourraient être prises, mais qu'elles étaient subordonnées à une autorisation des instances européennes.

M. Yves Bur, rapporteur - Avis favorable aux sous-amendements. Il n'est pas question de s'attaquer aux bières traditionnelles, mais à un marché qui représente 1 % de la consommation de bière. Les producteurs visés n'observent pas le code éthique que respectent les brasseurs dignes de ce nom.

Quant à la Cour de justice des communautés européennes, elle a déjà reconnu à la France le droit de maintenir de telles taxations pourvu qu'elles obéissent à une préoccupation de santé publique.

Les sous-amendements 246 et 254, mis aux voix, sont adoptés.

L'amendement 36 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 5

M. Jean-Luc Préel - Le groupe UDF salue le Gouvernement, qui va honorer 50 % de la dette de l'Etat envers le FOREC.

Je veux dénoncer la désinvolture du précédent gouvernement qui, après avoir refusé de rembourser les 2,4 milliards d'euros qu'il devait, a tenté de faire entériner cette décision inique par la représentation nationale de manière rétroactive. Nous avions dénoncé cette man_uvre et le Conseil constitutionnel nous a donné raison.

Je suis heureux que le Gouvernement honore sa dette. Certes, il le fait par l'intermédiaire de la CADES, mais ce n'est pas anormal puisque celle-ci a été créée pour résorber les déficits des comptes sociaux.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous assistons à un tour de passe-passe. La CADES a été créée pour réduire les dettes sociales accumulées au cours des exercices 1993, 1994 et 1995. Il s'agit là d'une manipulation. On ne peut prétendre que c'est l'Etat qui rembourse ses dettes. C'est le début d'une fuite en avant qui posera des problèmes majeurs à court terme.

M. Pascal Terrasse - La CADES a été créée en 1995 pour combler les déficits laissés par vos amis. Son financement est assuré à 85 % par la CRDS, c'est-à-dire par les salariés. Il n'est donc pas vrai de dire que l'Etat rembourse ses dettes.

Mme Jacqueline Fraysse - Créée par l'ordonnance du 24 janvier 1996, la CADES reçoit le produit de la CRDS, qui constitue l'essentiel de ses ressources. Elle a pour mission de payer les intérêts de la dette sociale et elle verse chaque année de l'argent à l'Etat en compensation de la part de la dette sociale qu'il avait prise à son compte pour assurer l'équilibre du régime général.

Vous proposez de rembourser 50 % de la dette de l'Etat envers le FOREC. Or la loi de 1994 impose que tous les allégements de charges soient compensés par l'Etat. Nous n'acceptons pas la transgression de ce principe. Vous dénaturez la mission de la CADES pour financer vos cadeaux au patronat. Ce sont 3 milliards d'euros que les entreprises ont empochés au titre de la réduction du temps de travail. Nous ne pouvons accepter que ces exonérations, qui sont sans effet sur l'emploi, soient à la charge de la CADES. Les dépenses du FOREC ont augmenté de 6,4 %. Les exonérations creusent le déficit de la sécurité sociale sans aucune contrepartie. Les fonds de la CADES doivent servir à améliorer la protection sociale. Vous ne proposez rien d'autre qu'un hold-up au détriment des assurés sociaux. Si la CADES est excédentaire, pourquoi ne pas réduire la CRDS ?

Avec cet article, vous faites rembourser par les assurés sociaux une dette de l'Etat à la sécurité sociale !

M. Pascal Terrasse - L'amendement 221 est de suppression.

Il est malvenu de dire que le FOREC ne finance que les 35 heures ; il finance les allégements de cotisations sociales, dispositif qui n'est pas nouveau : rappelez-vous la « ristourne » Juppé ou le dispositif de M. de Robien.

Le Gouvernement rembourserait pour moitié à la sécurité sociale les prélèvements inclus dans le FOREC. Il propose de reverser une partie des excédents que la CADES a enregistrés grâce à la croissance économique. Mais celle-ci sera-t-elle toujours au rendez-vous ? Il est injuste de faire supporter aux salariés - par leur cotisation CRDS - une contribution au titre des exonérations qui prévalent dans le cadre du FOREC.

L'Etat devrait rembourser cette dette sur son propre budget.

M. Yves Bur, rapporteur - Le prélèvement sur la CADES ne modifie pas sa situation ; elle peut tenir tous ses engagements. Vous nous avez laissé une dette sociale ; je comprends qu'à l'idée que le Gouvernement tienne ses engagements, vous soyez mal à l'aise.

Cette décision met fin à un contentieux avec les partenaires sociaux, qui ont toujours condamné les politiques de Mmes Aubry et Guigou, mais ont accueilli très favorablement la mesure que le Gouvernement nous propose aujourd'hui.

M. Pascal Terrasse - Et la ristourne Juppé !

L'amendement 221, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pascal Terrasse - L'amendement 219 est de repli. La caisse d'amortissement de la dette sociale rembourse 1 283 millions d'euros aux régimes de sécurité sociale, soit la moitié du déficit du FOREC en 2000. Il ne s'agit pas d'une dette « sociale » mais d'une dette de « l'Etat ». C'est pourquoi il est proposé par cet amendement de réduire d'autant le versement de la CADES à l'Etat en 2003.

M. Yves Bur, rapporteur - Quel culot d'affirmer qu'il s'agit là d'une dette de l'Etat après l'avoir nié pendant cinq ans !

L'amendement 219, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pascal Terrasse - L'amendement 220 est de repli.

Le fonds de réserve des retraites ne sera vraisemblablement pas abondé. Nous pensons que les excédents de la CADES, notamment, auraient pu y contribuer.

M. Yves Bur, rapporteur - Il est temps de vous préoccuper du fonds de réserve des retraites ! Pendant cinq ans, vous avez refusé d'aborder la question. Votre seule création pour assurer la pérennité de notre système par répartition - le fonds de réserve - n'a été dotée que de 3 milliards d'euros par an depuis 1999. A ce rythme, ce n'est pas en 2020 que nous aurions atteint 152 milliards d'euros, mais en 2040 ou en 2050 !

La commission émet un avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. Pascal Terrasse - Le fonds de réserves constitue un moyen de parer - partiellement - aux risques liés à l'évolution du nombre des retraités. Plus de 220 000 personnes partent aujourd'hui à la retraite ; elles seront 100 000 de plus dans les années à venir.

Le gouvernement précédent a doté ce fonds chaque année. Nous aurions sans doute souhaité qu'il le fût d'une manière un peu plus pérenne, que l'on trouvât d'autres recettes - liées à des privatisations ou à des excédents, dont celui de la CADES.

Cette année, le fonds de réserves, a priori, ne sera pas doté de financements complémentaires, et nous le regrettons. Cela augure mal de la réforme de votre système de retraite.

L'amendement 220, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur - Les amendements 37 et 38 sont de précision.

Les amendements 37 et 38, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

L'article 5 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 6

M. Jean-Luc Préel - Cet article modifie l'assiette et le taux de la contribution due par les laboratoires pharmaceutiques au titre de la dépense de promotion des médicaments remboursables.

Cette contribution a suscité de nombreux contentieux. L'industrie pharmaceutique pourvoit en partie à la formation médicale continue par des actions diverses : colloques ou journaux médicaux.

L'article 6 tend à réduire l'assiette de la contribution en excluant les frais de colloques scientifiques et médicaux, et à diminuer les abattements à due concurrence.

La presse médicale est le premier moyen de formation médicale continue ; elle contribue à la diffusion des informations relatives aux médicaments ; or, elle connaît de graves difficultés, liées à la baisse de l'investissement publicitaire et à l'augmentation des tarifs d'affranchissements postaux. Cet article aggraverait la situation en taxant plus lourdement la publicité. Les montants en jeu sont estimés à 70 millions d'euros - 24 pour la presse destinée aux spécialistes, 46 pour la presse destinée aux généralistes.

J'espère que vous soutiendrez l'amendement que je présenterai ; il vise à exclure du champ de la mesure les journaux médicaux détenteurs d'un numéro de commission paritaire, autrement dit ayant un nombre important d'abonnés réels. Je suis relativement optimiste sur le sort que vous lui réserverez, l'UMP ayant déposé un amendement reprenant le mien.

Mme Jacqueline Fraysse - Cet article n'est pas qu'un aménagement technique de la taxe sur les dépenses promotionnelles de l'industrie pharmaceutique.

Il constitue un véritable scandale que je tiens à dénoncer. Pour compenser le cadeau ainsi fait aux laboratoires, le ministère diminue le montant de l'aide aux médicaments orphelins - aide qui résulte d'une décision du Parlement et du Conseil européen pour inciter les laboratoires à produire des médicaments considérés comme non rentables. J'alerte les associations de malades qui se battent depuis des mois pour que l'Etat et les laboratoires pharmaceutiques prennent mieux en compte les maladies rares.

Monsieur le ministre, j'ai dit que vous êtes un humaniste : je veux continuer de le croire. Je vous le demande solennellement : sommes-nous prêts à assumer pareille responsabilité ? N'est-il pas préférable de repousser cet article, étant entendu que les sommes en jeu ne compromettront pas l'équilibre financier de la loi ?

Le groupe communiste et républicain votera contre cet amendement et demande un scrutin public afin que chacun prenne ses responsabilités sur ce sujet.

M. Jean-Marie Le Guen - Je ne comprends pas bien le lien que fait ma collègue entre cet article et la décision qu'elle a rappelée, mais je suis tout disposé à ce qu'on me démontre son existence. Sous cette réserve, je dois dire qu'il est paradoxal de renforcer les taxes sur la presse médicale dans la mesure où elle participe à la vie professionnelle mais surtout, de façon plus générale, à la liberté d'expression, dans un contexte où la presse connaît des difficultés.

Que n'avons-nous entendu par ailleurs ces dernières années contre ces dispositifs, qu'on accusait de spolier l'industrie et de détourner des fonds qui n'avaient rien à voir avec la sécurité sociale ! Et voilà que ce Gouvernement les renforce ! Nous aurions pu éviter des polémiques inutiles si la majorité actuelle avait su faire preuve d'un minimum de mesure et de cohérence lorsqu'elle était dans l'opposition.

M. Yves Bur, rapporteur - Il apparaît que les règles d'assiette proposées par le Gouvernement, si elles clarifient effectivement la situation, représentent une réduction d'assiette de 13% et non de 25% comme annoncé. Les augmentations des taux et des tranches du barème qui sont proposées sont donc trop importantes. Il faut les réduire pour maintenir un rendement constant de la taxation.

L'amendement 39 vous propose donc de porter l'abattement forfaitaire général à 500 000 euros, d'étendre l'abattement sur les génériques à toutes les spécialités pharmaceutiques sous tarif de responsabilité, de reprendre les tranches actuelles du barème et de ramener le taux de la première tranche de 13,5 à 12%. Par ailleurs, nous demandons au Gouvernement de lever le gage.

M. le Ministre - Je voudrais d'abord répondre à Mme Fraysse. Sans vouloir mettre en avant mon activité professionnelle, je vous rappelle qu'elle s'exerce dans la génétique et que je suis donc très engagé en faveur des maladies orphelines. L'article est rédigé de façon fort complexe, et j'ai dû me le faire expliquer en détail. Je puis néanmoins vous assurer que le chiffre d'affaires réalisé au titre des maladies orphelines ouvre droit à un abattement absolument identique aux autres. Le taux d'assiette de la taxe ayant été réduit, il était logique de fixer proportionnellement les exonérations pour les génétiques et les médicaments orphelins. Je suis à votre disposition pour vous en faire la démonstration après la séance et en attendant, je vous demande de me faire confiance.

L'amendement de la commission propose une nouvelle rédaction de l'article 6. Son interprétation du contour exact de l'assiette de la contribution est différente de celle du Gouvernement. C'est pourquoi vous proposez notamment le relèvement des seuils et l'abaissement du taux de la première tranche de taxation. Dans un souci de conciliation, et je profite de l'occasion pour saluer le travail de la commission et des rapporteurs, j'ai décidé de donner un avis favorable à cet amendement dont je lève le gage.

M. Pascal Terrasse - Le groupe socialiste a voté, en commission, pour cet amendement. Mais s'il est adopté maintenant, il fera tomber des sous-amendements dont l'un, déposé par M. Gilles est très intéressant.

M. le Président - Les sous-amendements sont toujours examinés avant l'amendement sur lequel ils portent.

M. Bruno Gilles - L'épargne salariale permet aux salariés de bénéficier des fruits de l'expansion de leur entreprise. N'ayant pas la nature d'une rémunération au sens du code de la sécurité sociale, elle ne saurait être taxée dès lors qu'elle est exonérée d'impôts sur le revenu et de cotisations sociales. C'est ce que le sous-amendement 256 précise.

Le sous-amendement 257, lui, prend en compte le fait que toutes les activités des délégués médicaux ne sont pas liées à la promotion. Ils agissent aussi par exemple en matière de formation continue. La contribution doit donc être établie au prorata de l'activité associée à l'exploitation des spécialités pharmaceutiques.

Enfin, il serait paradoxal de réserver à l'assurance maladie les contributions relatives à la promotion effectuée par les laboratoires pharmaceutiques dans des établissements qui ne sont pas financés par l'assurance maladie ! Le sous-amendement 258 supprime cette disposition.

M. Yves Bur, rapporteur - Je comprends ces préoccupations, mais la commission a donné un avis défavorable à ces trois sous-amendements. Les règles de calcul qu'ils impliquent sont en effet extrêmement complexes. Je vous demande de retirer ces sous-amendements, qui ne pourraient réellement pas être appliqués.

M. le Ministre - Avis défavorable.

M. Pascal Terrasse - En tant que rapporteur du projet de loi sur l'épargne salariale, le sous-amendement 256 me paraît parfaitement justifié. L'épargne salariale permet en effet au salarié de bénéficier des fruits de la croissance. Il est nécessaire de l'exonérer de la taxation telle qu'elle est établie dans l'amendement 39.

M. Bruno Gilles - Je prends acte des difficultés de calcul qu'entraîneraient ces dispositions. Pour être agréable à la commission et au ministre, je retire mes trois sous-amendements.

M. Yves Bur, rapporteur - Je vous en remercie.

M. le Président - Les sous-amendements 255 et 259 sont en discussion commune.

M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 255 opère un réglage de la taxation afin que la presse médicale ne soit pas trop pénalisée. La presse médicale reste le meilleur vecteur de l'information des professionnels. Elle est particulièrement utile pour les alerter en cas d'épidémie ou de menace grave.

La presse médicale a déjà beaucoup souffert des dispositions concernant la promotion menée par les laboratoires pharmaceutiques. Ces dernières années, de nombreuses revues n'ont pas pu surmonter leurs difficultés financières et ont disparu. Il ne faudrait pas que ce texte aggrave la situation. Tout en conservant le produit global de la taxation sur la promotion pharmaceutique, il faut protéger l'avenir de la presse médicale.

M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 259 vise à attirer l'attention sur la presse médicale et sur le rôle important qu'elle joue en matière de formation continue. Or la presse médicale rencontre des difficultés majeures du fait de la baisse de la publicité et de la forte augmentation des tarifs publicitaires. J'avais déjà proposé d'employer le critère des journaux médicaux détenteurs d'un numéro de commission paritaire, ce qui permet de différencier les journaux fonctionnant avec des abonnements réels et la presse publicitaire.

Comme dans le domaine des conjoints survivants ou des ordre paramédicaux, l'UMP a jugé bon de déposer un amendement semblable au mien. Je suis donc optimiste sur son sort et me réjouis d'avoir été rejoint sur ce point.

M. Yves Bur, rapporteur - La commission est favorable au sous-amendement 255 si, comme le propose le Gouvernement dans son sous-amendement 285, la fixation du taux de la première tranche de taxation est portée à 13 %, ce qui gagera la perte de rendement. J'invite M. Préel à bien vouloir retirer son sous-amendement 259.

M. Jean-Marie Le Guen - Je constate avec satisfaction que la réflexion a progressé sur ce point depuis que je l'ai évoqué dans la motion de renvoi en commission... J'approuve la disposition proposée, et je saisis cette occasion pour appeler l'attention du ministre sur les difficiles négociations qui s'engagent avec les entreprises de presse à propos des tarifs postaux. La presse dans son ensemble, et la presse médicale en particulier, s'inquiète de l'issue de cette négociation.

M. Bruno Gilles - J'ai pris acte de la complexité des calculs qu'induiraient mes sous-amendements. Il me semble plus facile de souligner le rôle éminent joué par la presse médicale dans la formation médicale continue (Sourires et approbation sur plusieurs bancs).

M. le Ministre - Ce sujet rencontre donc un assentiment général.

M. Claude Evin - Avec des nuances !

M. le Ministre - Imperceptibles... Le Gouvernement propose, par le sous-amendement 285, de gager la perte de rendement de la taxe en portant à 13 % le taux de la première tranche de taxation (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Le sous-amendement 255, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Le sous-amendement 259 est ainsi satisfait.

Le sous-amendement 285, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 39, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur - L'amendement 40 est de coordination.

L'amendement 40, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur - Les ordres des professions médicales doivent rendre 30 000 avis chaque année sur les demandes d'organisation de colloques par les laboratoires pharmaceutiques. Il s'agit d'une lourde responsabilité, car les ordres doivent garantir la déontologie médicale de ces colloques.

Le coût de ce service rendu aux laboratoires dépasse 500 000 € par an. Il paraît logique que les bénéficiaires de ce service y contribuent. C'est pourquoi il est proposé par l'amendement 41 d'instituer le versement d'un droit en contrepartie de ce service.

M. le Ministre - Cet amendement me plonge dans l'embarras...

M. Claude Evin - Il y a de quoi !

M. le Ministre - ...car il pourrait donner à penser que les ordres seraient financés pour partie par l'industrie pharmaceutique. Une telle disposition relève de l'accord conventionnel ; il n'appartient pas au législateur d'assurer un complément de ressources aux ordres des professions médicales. Je vous demande instamment de retirer cet amendement, qui a tout du cavalier social.

M. Yves Bur, rapporteur - Je souhaitais appeler l'attention du Gouvernement sur cette importante question. Un dialogue sera bénéfique. Je retire l'amendement.

Mme Jacqueline Fraysse - Je souhaite expliquer mon vote sur l'article. J'ai pris acte de la réponse que vous m'avez faite, Monsieur le ministre, mais il n'en reste pas moins que l'article prévoit un abattement égal à 30 % du chiffre d'affaires hors taxes au titre des spécialités génériques et un autre, de proportion égale, au titre des médicaments orphelins. Ces dispositions sont pour le moins préoccupantes et elles le sont tellement que de nombreuses associations s'en sont alarmées. Je veux bien croire, parce que je vous fais confiance, que les sommes allouées aux médicaments orphelins resteront constantes en valeur absolue, mais... C'est d'ailleurs parce que je vous fais confiance que je retire ma demande de scrutin public jusqu'à la deuxième lecture. Pour autant, le groupe communiste votera contre l'article 6, dont il ne partage pas la philosophie.

L'article 6 amendé, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 6

M. Jean Dionis du Séjour - Comme mon collègue Leteurtre, élu du Calvados, l'élu du Lot-et-Garonne que je suis, tout en approuvant les orientations de votre projet, Monsieur le ministre, souhaite trouver un compromis entre la bonne tenue des finances de l'assurance maladie et le maintien de l'emploi dans l'industrie pharmaceutique. Cette double préoccupation explique l'amendement 187 rectifié, qui tend à supprimer la contribution des laboratoires sur leurs ventes directes aux officines pharmaceutiques et, ce faisant, à remédier à une injustice majeure, source d'une concurrence faussée au détriment des médicaments génériques. Les auteurs de l'amendement sont naturellement disposés à s'associer à l'amendement 42 rectifié, identique, de la commission.

M. Yves Bur, rapporteur - La commission a donné un avis favorable à l'amendement 42 rectifié, qui tend à supprimer la taxe sur les ventes directes des laboratoires aux officines. Une juste concurrence sera ainsi rétablie, qui favorisera la promotion des médicaments génériques.

M. le Ministre - Je rappelle que cette taxe a été créée pour rétablir la concurrence entre les ventes directes et les ventes par grossistes, ces derniers étant seuls soumis à une obligation de service public. Cependant, je suis conscient de votre volonté de promouvoir la vente des spécialités génériques, et je m'en remets donc à la sagesse de l'Assemblée. J'appelle toutefois votre attention sur le fait que cette taxe rapporte 22 millions, soit trois fois ce que me demandent les sages-femmes pour revoir leurs conditions d'exercice... On semble jongler avec les millions comme si ce n'était rien, mais comment le ministre, qui reçoit les professions les unes après les autres...

M. Jean-Marie Le Guen - Et quand recevrez-vous les assurés ?

M. le Ministre - ...trouvera-t-il, à ce rythme, les moyens de leur donner satisfaction ? Je lève le gage, mais sachez que cela rendra plus difficile, par exemple, de relever les indemnités kilométriques des infirmières, comme elles l'ont demandé.

M. Yves Bur, rapporteur - Merci, Monsieur le ministre, de satisfaire ainsi une revendication ancienne. Je ne doute d'ailleurs pas que la promotion des génériques n'entraîne rapidement des économies pour l'assurance maladie. Le manque à gagner sera ainsi couvert, d'autant que le produit de la taxe - 22 millions d'euros - ne cessait de baisser d'année en année.

M. Bruno Gilles - Je vous sais gré, moi aussi, de votre avis favorable, Monsieur le ministre. N'exagérons pas l'argument financier : cette taxe rapportait moins qu'on ne s'y attendait lorsqu'elle fut instituée. En revanche, l'amendement permettra de préserver l'emploi : sans lui, le marché de la vente directe risquait de disparaître dans les deux ans (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste), ce qui aurait entraîné des dépôts de bilan et des perturbations dans la distribution des médicaments hospitaliers et génériques. Nous _uvrons donc dans l'intérêt des patients en l'adoptant.

Les amendements 42 rectifié et 187 rectifié, mis aux voix, sont adoptés.

ART. 7

M. Jean-Luc Préel - Cet article est important dans la mesure où il fixe le taux au-delà duquel les laboratoires reversent une contribution lorsqu'ils n'ont pas signé de convention. Ce taux sera de 4 % en 2003.

Les médicaments, lorsqu'ils sont bien utilisés, peuvent procurer des économies mais celles-ci ne sont jamais prises en compte dans notre système ! Nous espérons tous, d'autre part, que l'on trouvera demain les traitements du cancer, du sida et des maladies parasitaires, mais les recherches sont de plus en plus onéreuses et il faut donc permettre à l'industrie de les financer.

Les relations entre l'Etat et l'industrie sont complexes en France : depuis longtemps, on y pratique des prix administrés, souvent inférieurs aux prix mondiaux, ce qui a sans doute conduit à l'extinction de la recherche, à une surconsommation et à des exportations sur les marchés parallèles. En principe, des contrats - léonins - sont passés entre l'industrie et le comité économique des produits de santé mais ils sont contournés à grand renfort de taxes diverses. Un vrai contrat supposerait au contraire le respect mutuel entre les deux partenaires et devrait viser au bon usage du médicament. Dans ce cadre, nous n'aurions que faire d'une clause de sauvegarde, fondée sur un taux arbitraire et rarement respecté. Dans tous les pays, les dépenses de médicaments augmentent de 6 à 7 % par an et fixer le taux à 4 % ne peut être que contre-productif dans ces conditions. On peut même considérer que cela revient à décider d'emblée de taxer. Mieux vaudrait dès lors fixer une taxe annuelle, puis prendre des engagements sur un taux d'augmentation réaliste.

On opposera que cette taxe ne s'applique qu'à la minorité de laboratoires n'ayant pas signé de convention : en réalité, elle sert d'aiguillon pour faire signer des conventions !

M. le Ministre - Je ne vous suis pas totalement : le taux K passe de 3 à 4 %, soit une augmentation de 25 % pour tenir compte de la médicalisation débutante de l'ONDAM, à 5,3 %. Ce relèvement notable se justifie par notre politique du médicament, qui demande des sacrifices à l'industrie en contrepartie de mesures pour faciliter l'innovation et le développement des laboratoires.

M. Jean-Luc Préel - M. Barrot avait même demandé un taux de 5,3 % !

L'article 7, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 7

M. le Ministre - Le Gouvernement retire son amendement 1, au profit de celui de M. Accoyer (Exclamations sur divers bancs).

L'amendement 1 est retiré.

M. Bernard Accoyer - Je vous en remercie, comme je vous remercie de l'attention que vous avez portée à la bonne solution de ce problème posé aux frontaliers travaillant en Suisse.

A la suite d'accords bilatéraux entre la Confédération et l'Union européenne, ces travailleurs ont été obligés de s'affilier au régime d'assurance maladie helvétique. En France, des régimes privés s'étaient entre-temps développés, pour assurer la couverture défaillante. Ces frontaliers ont ensuite eu la possibilité de s'affilier volontairement au régime général français. Cependant, pendant une longue période, le Gouvernement leur a refusé d'opter entre ces trois régimes, de sorte qu'ils se sont trouvés devant des difficultés dont ils ont saisi leurs élus. La situation était particulièrement grave pour les familles ayant un enfant handicapé accueilli dans un établissement ou suivant un traitement lourd. Il y a deux ans, le Président de la République lui-même a donc rappelé au Gouvernement que tous les Français devaient bénéficier d'une couverture maladie. Or la loi instituant la CMU avait supprimé le système d'affiliation volontaire...

Afin de donner à ces travailleurs le droit d'option auquel le gouvernement précédent avait d'ailleurs fini par se rallier, il convient donc de modifier cette loi afin de les autoriser à s'affilier au régime général, au titre de la CMU, sous critère de résidence et contre une cotisation - d'ailleurs élevée : elle représente environ 8 % des revenus !

D'où l'amendement 43 qui assurera à ces frontaliers la liberté de choix, en contrepartie d'une contribution à la solidarité nationale ! Mais le cheminement de cette disposition aura été bien long et les intéressés auront dû saisir les plus hautes autorités, ainsi que leurs députés...

Yves Bur, rapporteur - Avis favorable. La situation de ces frontaliers était d'une complexité décourageante et il n'était que temps de la clarifier. J'en remercie donc M. Accoyer.

M. le Ministre - Même avis.

M. Claude Evin - Quid de l'article 40, cette fois ?

M. Jean-Marie Le Guen - En effet, comment la mesure est-elle gagée ? Elle a forcément un coût : peut-on le connaître ?

M. le Ministre - N'oubliez pas que le Gouvernement avait déposé un amendement similaire : cela vaut levée du gage !

M. Jean-Marie Le Guen - Mais le coût ?

M. le Ministre - Les recettes s'élèvent à quelque 17 millions, les dépenses à un peu moins. C'est tout ce que je suis en mesure de vous dire aujourd'hui.

M. Bernard Accoyer - M. Le Guen ne nous avait pas habitués à ce souci d'étude analytique, s'agissant d'une mesure de solidarité nationale qui doit être conforme à l'esprit d'universalité que nous tenons tous à faire prévaloir ! Mais, à ce qu'a dit le ministre, il faut ajouter que le niveau de cotisation sera très élevé. Cela dit, les frontaliers concernés constituent une population jeune et active, aux capacités contributives supérieures à la moyenne, puisque leurs aînés ont eu, eux, la possibilité de s'affilier à un régime privé ou, du temps où existait un régime volontaire, à la sécurité sociale. J'invite donc M. Le Guen à se montrer plus constructif et à accepter cette contribution volontaire à la solidarité nationale !

M. Jean-Marie Le Guen - Vous aurez donc _uvré pour rendre positive la balance des comptes sociaux ! Ce n'est pas tous les jours que nous avons de tels amendements, demandés par les citoyens d'une circonscription : voilà un bel exemple de solidarité !

L'amendement 43, mis aux voix, est adopté.

ART. 8

M. Yves Bur, rapporteur - Je demande la réserve de l'article 8 jusqu'après la discussion de l'article 48.

M. le Président - La réserve est de droit.

ART. 9

M. Jean-Luc Préel - Il s'agit d'une révision de recettes pour 2002. La modification porte sur 1,27 milliard en moins, en raison d'une surévaluation de la masse salariale : 3,7 %, au lieu des 5 % prévus. Nous avions dénoncé l'an dernier la surévaluation des recettes et la sous-évaluation des dépenses. Les chiffres nous donnent raison. Nous souhaitons que les prévisions de croissance pour 2003 se réalisent, ce qui favoriserait l'emploi et le financement de notre système de protection sociale.

L'article 9, mis aux voix, est adopté.

ART. 10

M. Jean-Luc Préel - Cet article 10 établit le calcul de l'OQN des cliniques privées. Il simplifie le processus actuel en passant aux droits constatés. Il substitue aux rendez-vous trimestriels qui n'avaient jamais fonctionné, un rendez-vous semestriel, suffisant pour suivre l'évolution des dépenses. L'UDF s'en félicite.

Enfin, la mesure de fongibilité avec l'enveloppe médico-sociale en cas de changement de régime des établissements, est intéressante. Vous connaissez le rôle important des établissements de santé privés : 1 300 établissements employant 120 000 salariés ont des lits en clinique obstétrique et en cancérologie. Ils sont confrontés à des difficultés conséquentes liées à des restructurations coûteuses et à une mise aux normes de sécurité ; ils manquent de personnel, notamment en raison d'un différentiel de rémunération avec le public, ce qui ne facilite pas le recrutement. Enfin, ils se heurtent à des problèmes d'assurance.

Deux réformes sont nécessaires, pour unifier la rémunération public-privé, et pour créer les ARS, afin de régler le problème de la non-fongibilité des enveloppes entre les établissements et l'ambulatoire. Faisons preuve de détermination pour les faire aboutir.

M. Jean-Marie Le Guen - Pourriez-vous, Monsieur le ministre, nous apporter des précisions sur la fongibilité des enveloppes entre le médico-social et les cliniques privées.

M. le Ministre - C'est une innovation. Notre objectif est d'aller vers le maximum de souplesse et de fongibilité. Lorsque nous aborderons, en 2004, la question des ARS, nous ferons en sorte que les enveloppes de l'hôpital et de l'ambulatoire soient également fongibles, eu égard à la nouvelle organisation de notre système de soins.

Cet article permet d'accompagner financièrement la reconversion d'établissements privés sous OQN en établissements médico-sociaux. Pour cette raison, il faut une fongibilité entre l'OQN et le régime des établissements médico-sociaux. Cela donne une base légale aux opérations de transferts d'enveloppes qui accompagnent le changement de régime de financement d'établissement. Cela permettra une évolution plus facile des établissements en fonction des besoins réels de la population.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 188 est de précision. Il tend à supprimer, dans le dernier alinéa du c du I de cet article, le terme « notamment », afin d'être certains que l'évolution des charges sera prise en compte. La rédaction actuelle laisse à penser que d'autres critères pourraient être retenus.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. Le terme « notamment » permet justement de ne pas limiter la liste, et de laisser ouverte la possibilité de prendre en compte d'autres éléments dans l'appréciation de la tarification.

M. le Ministre - La suppression de ce terme revient à limiter le calcul des tarifs d'établissements privés sous OQN, à deux éléments : le niveau d'activité de l'année précédente, et les changements de régime de financement. Cela interdirait donc de considérer, par exemple, l'évolution de l'activité attendue pour l'année en cours, ou des objectifs spécifiques de santé publique.

Ce caractère mécanique enlèverait toute liberté aux partenaires contractuels.

M. Jean-Luc Préel - Dans ces conditions, je retire l'amendement.

L'article 10, mis aux voix, est adopté.

ART. 11

M. Jean-Luc Préel - Cet article met en place une mission d'expertise et d'audit, placée auprès du ministre, afin de définir des référentiels de bonne gestion. Le principe de cette mission est louable, mais il ne faut pas perdre de vue l'essentiel : la qualité des soins et les services rendus aux malades.

Les dépenses de personnel représentent environ 70 % des budgets hospitaliers, en prenant en compte la rémunération basée sur la qualification du personnel. L'établissement dont je préside le conseil d'administration a souhaité médicaliser le personnel dans un souci de qualité. Cette amélioration est coûteuse : sera-t-elle considérée comme un élément de bonne gestion, alors qu'il s'agit à l'évidence d'une excellente mesure en termes de qualité des soins ?

Mme Jacqueline Fraysse - L'objectif annoncé de l'article 11, l'excellence de la gestion hospitalière, serait louable s'il était résolument tourné vers une amélioration du service rendu aux malades.

L'objectif se situe dans le cadre du plan hôpital 2007, dont il aurait fallu préparer l'élaboration avec les principaux intéressés.

On nous dit que les missions régionales d'inspection passent d'établissement en établissement sans pouvoir synthétiser leurs informations. Est-ce dû à un manque de moyens ?

Cet article ne nous éclaire pas davantage sur les critères d'une bonne pratique de gestion. Qui sera chargé de ces expertises ?

Certes, certains établissements sont mieux gérés que d'autres mais au regard de quels critères ? Une baisse du point ISA conduisant à des tensions au sein du personnel ? La fermeture de lits faute de moyens pour accueillir des malades ?

Sous réserve de plus amples informations, nous ne vous suivrons pas dans cette voie.

Le Gouvernement tente de nous persuader qu'il est définitivement guéri des réflexes de maîtrise comptable, mais, selon l'exposé des motifs de cet article, il s'agit de lutter contre les achats et les journées inappropriées.

Une bonne gestion pourrait au contraire consister à accorder à l'hôpital les moyens nécessaires à ces achats, ou à cesser de faire la chasse aux journées d'hospitalisation, au point de renvoyer chez elles des mères quarante-huit heures après leur accouchement. Vous-mêmes dénoncez ces pratiques.

M. Jean-Marie Le Guen - Enoncée comme telle, l'idée d'un audit n'est pas mauvaise. Cependant, qui va déclencher cet audit ? Dans quelle perspective politique ? Que deviennent les structures existantes telles que les chambres régionales des comptes, la Cour des comptes, l'IGAS, chargées des mêmes missions ? D'autre part, notre assemblée a créé une mission qui a vocation à travailler sur l'amélioration des conditions de fonctionnement de l'hôpital.

Certes, celle que vous instituez aura une vision plus globale des problèmes, mais les deux démarches vont interférer.

On veut nous rassurer en nous disant que l'audit restera confidentiel. Je ne comprends pas pourquoi.

Enfin, en dehors de cette discussion, nous avons entendu parler de privatisation, de délégation de maîtrise d'ouvrage... Il ne faudrait pas que le recours à l'audit serve à justifier l'externalisation des fonctions de gestion. Nous avons des doutes à ce sujet.

Et puis, y avait-il vraiment besoin d'une disposition législative pour créer une mission d'expertise ?

M. Bernard Accoyer - Que de préjugés !

M. Simon Renucci - Nous avons créé ce matin un office d'évaluation.

Pour les audits d'établissement, j'ignorais qu'il fallait une loi. J'en ai commandé un pour l'hôpital d'Ajaccio : je me rends compte que j'étais en avance.

Je rappelle par ailleurs qu'il existe déjà une Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé.

De plus, l'audit ne peut avoir d'effet que s'il est rendu public. En définitive, j'ai peur que cet article plein de bons sentiments ne permette pas de passer de l'audit à des mesures concrètes, ce qui serait dommageable à l'établissement.

M. Claude Evin - Comme vient de le dire M. Renucci, un établissement peut déjà commander un audit pour un problème particulier ou sur l'ensemble de sa gestion. Dans ce cas, quel est l'intérêt de cet article ? D'ailleurs, son objet sort du champ défini par la loi organique pour les lois de financement, car il ne concerne pas directement la sécurité sociale ni ne contribue à améliorer le contrôle du Parlement.

Sur quoi l'audit portera-t-il ? D'après le projet, sur la gestion et l'organisation de l'ensemble des activités de l'établissement - y compris, par conséquent, l'activité médicale. Ce dispositif empiète sur les missions de l'ANAES.

Par qui l'audit sera-t-il réalisé ? Monsieur le ministre, vous pouvez commander un audit à l'IGAS. Vous pouvez aussi demander aux services du ministère des finances une évaluation de la situation financière de tout établissement. Il vous est même possible non de ressusciter, mais de réunir le conseil général de l'hospitalisation, qui n'a pas disparu du code mais qu'on n'a jamais constitué.

Qu'est-ce qui vous pousse à nous présenter cet article ? Au reste, il pose un problème de droit : dans le cas où un établissement refuserait un audit demandé par le ministre, auprès de qui obtiendra-t-on les documents nécessaires ?

M. Bernard Accoyer - C'est pour cela qu'il faut légiférer !

M. Claude Evin - Le projet ne prévoit rien dans ce cas. Si vous voulez un audit, vous pouvez déjà l'obtenir. Il faudrait donc que vous éclairiez la représentation nationale sur vos intentions réelles. Cet article comporte trop d'ambiguïtés.

M. le Ministre - Je n'imaginais pas qu'il soulèverait tant de questions.

Je n'ai pas l'intention de rédiger une nouvelle loi sur l'hospitalisation, mais je profiterai de toutes les occasions - les ordonnances de simplification, le projet de loi de financement, le projet de loi sur la santé publique - pour améliorer peu à peu, sans bouleversement, le fonctionnement de nos hôpitaux, qui n'ont pas besoin d'être malmenés davantage.

Je vous ai annoncé le passage progressif à la tarification par activité. Par ailleurs, c'est de notoriété publique, tous les hôpitaux ne sont pas bien gérés. Tout ce qui existe en matière d'évaluation n'a pas contribué à améliorer la situation. Les chambres régionales des comptes ne s'occupent que des aspects strictement financiers et elles s'arrêtent au diagnostic, sans proposer de traitement. Il en va de même de la Cour des comptes, dont M. Gremetz n'a cessé d'invoquer le superbe rapport.

Quant à l'IGAS, je la sollicite et elle me fournit des rapports de qualité, mais ses effectifs sont limités. Les besoins deviennent de plus en plus importants et l'IGAS ne pourra pas forcer beaucoup la cadence.

L'office évoqué par M. Renucci ne s'intéressera qu'à l'évaluation des choix politiques, ce qui n'a rien à voir avec la gestion des établissements. Quant à l'ANAES, elle ne s'occupe que des procédures de soins.

Ce que j'essaie de créer, c'est un outil. A la demande de l'hôpital, de l'ARH ou du ministre, on pourra se pencher sur les difficultés de gestion d'un hôpital soit que l'établissement en prenne l'initiative, soit que la tarification à l'activité fasse apparaître, pour certaines pathologies, des coûts deux à trois fois plus élevés qu'ailleurs.

Nous sommes à la recherche des meilleures pratiques de gestion, comme nous recherchons les meilleures pratiques de soins.

Pourquoi ne pas publier les audits ? Parce que je n'approuve pas les classifications qui paraissent régulièrement dans la presse et qui se fondent sur des critères erronés.

Je le sais bien : dans l'opposition, on anticipe toujours les problèmes.

M. Jean-Marie Le Guen - Pourquoi ?

M. le Ministre - Je ne fais pas de procès d'intention. Je veux essayer de construire un nouveau système hospitalier qui permette d'obtenir des gains notables. Le rapport de l'IGAS de 1998 sur la fonction achat dans les établissements publics de santé évalue à 5 % les économies pouvant être réalisées grâce à une meilleure organisation des services et des procédures. Cela dit, l'IGAS pose un diagnostic mais ne propose pas de solution.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Mais comment allez-vous agir concrètement ?

M. le Ministre - La mission d'audit est très souple. Les cabinets sont consultés, après appel d'offre, pour savoir comment adapter tel ou tel service. Pourquoi n'acceptez-vous pas pour la gestion ce qui se fait, par exemple, sur le plan des bâtiments, des constructions nouvelles et de l'investissement ? Je ne comprends pas votre méfiance.

Je ne dispose aujourd'hui d'aucun instrument, au ministère, qui me permette d'accompagner les établissements qui en ont besoin.

Evidemment, le malade est au centre de nos préoccupations ; je ne parle pas de productivité ou de rentabilité. J'essaie de faire en sorte que l'argent public qui sert au financement des hôpitaux ne soit pas gaspillé (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

M. Jean-Marie Le Guen - Nous ne voterons pas cet article car nous ne sommes pas rassurés par vos propos. Vous ne disposez pas d'instrument d'évaluation, dites-vous. Mais alors, vous dressez un constat de faillite de l'organisation administrative de vos services. S'il s'agit de résoudre un problème général de gestion des hôpitaux publics, alors votre devoir était de proposer la création d'une agence chargée d'instiller dans ces établissements une pratique du management et de la gestion. Le caractère systématique de l'action que vous projetez de mener passera par des appels d'offres auprès de certains organismes qui sont qualitativement et quantitativement incapables de répondre à votre demande. Il en résultera une externalisation de la gestion des hôpitaux publics ; c'est un choix idéologique qui conduira à la privatisation de nos hôpitaux (Protestations sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

L'article 11, mis aux voix, est adopté.

La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance qui aura lieu ce soir, à 21 heures 15.

La séance est levée à 19 heures 35.

ORDRE DU JOUR DU MERCREDI 30 OCTOBRE 2002

La séance est ouverte à vingt et une heures quinze.

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2003 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

APRÈS L'ART. 11

M. Jean Bardet, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - L'amendement 45, défendu en commission par nos collègues Saddier, Morange et Accoyer, vise à prévenir un risque de contentieux. En effet, étant donné l'insuffisance chronique de personnels hospitaliers, des médecins faisant fonction d'interne ont été recrutés avec l'engagement contractuel de percevoir une rémunération des gardes équivalente à celle qui s'applique aux « seniors ». Prenant prétexte que ces gardes n'ont pas été rémunérées au taux réglementaire, certaines chambres régionales des comptes ont remis en cause les montants perçus par ces médecins « juniors » au titre d'un service effectif et en plein accord avec l'administration hospitalière. Il serait malvenu que ces personnels aient à rembourser des sommes régulièrement perçues.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée.

L'amendement 45, mis aux voix, est adopté.

ART. 12

M. Jean-Luc Préel - L'article 12 vise à consacrer le financement des établissements en fonction de leur activité, et nous y sommes favorables. S'agissant des établissements publics, le budget global, instauré en 1984, a montré ses limites.

Jouissant de la confiance des patients, qui les fréquentent de plus en plus, la majorité des établissements sont étranglés par des reports de charges massifs qui les contraignent à renoncer à investir.

Les différences de mode de financement entre les établissements de soins privés et publics ne sont du reste plus justifiées. Fonder la tarification sur l'activité effective de la structure peut paraître séduisant. Encore faut-il prendre en compte tous les paramètres, notamment les missions de service public qu'exerce l'hôpital en matière d'urgences, de recherche ou d'enseignement ou la différence de rémunération entre les deux systèmes. Le rapport Marrot a bien retracé l'ensemble de ces difficultés. Notre groupe approuve votre décision d'expérimenter la tarification à l'activité dans quarante établissements. Président du conseil d'administration d'un centre hospitalier départemental à sites multiples confronté à de graves difficultés de fonctionnement, je serais heureux que nous puissions participer à cette expérience.

M. Maxime Gremetz - Triste nouvelle : Lens est mené 1 à 0 !

M. Jean Bardet, rapporteur - Voulez-vous que nous observions une minute de silence ? (Sourires)

M. Maxime Gremetz - M. le ministre nous a incités à garder les pieds sur terre : je livre une information qui intéresse beaucoup de nos concitoyens !

L'article 12 part du constat que les différences de tarification entre les établissements publics et privés posent problème. Dans le secteur public, la dotation globale de fonctionnement - qui procure 90 % des ressources - n'a pas évolué au rythme des besoins et n'a pas pris en compte les nouvelles missions confiées à l'hôpital. Le budget global a finalement servi d'outil de restructuration de l'offre de soins. Obsédés par la maîtrise de leur indice d'activité, les hôpitaux se sont retrouvés dans une impasse car il est dans leur raison d'être de ne pas trier les malades. En revanche, les cliniques ont pu être tentées de s'orienter vers les spécialités les plus rémunératrices.

Il nous est aujourd'hui proposé de rapprocher les deux méthodes de tarification. Pourquoi pas, si tous les facteurs d'appréciation de l'activité sont bien pris en compte ? A l'évidence, la tarification à la pathologie présentait de graves inconvénients car l'on était fondé à s'interroger sur la fiabilité du programme médicalisé des systèmes d'informations - PMSI. Fondée sur l'approche par groupes homogènes de patients, l'évaluation menée dans ce cadre risquait de conduire à la standardisation - voire au tri - des malades. Dans cette optique, que deviennent en effet ceux qui ont besoin de soins lourds et peu rémunérateurs ? Nous n'en savons pas grand-chose ! Le rapport s'attarde sur les biais de la tarification à la pathologie mais reste évasif sur les modalités de mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Les outils d'évaluation seraient-ils modifiés, et dans quel sens ?

Force est de constater que, quelle que soit la méthode retenue, elle n'aura finalement que peu d'incidence sur l'insuffisance des ressources, qui reste le problème majeur du système. Quel impact réel pourrait avoir un rééquilibrage effectué sous la houlette des ARH et dans des conditions encore mal définies ?

Nous ne pourrons, Monsieur le ministre, nous déterminer qu'après que vous nous aurez éclairés sur ces différents points.

M. Jean-Marie Le Guen - Y avait-il vraiment besoin de tout un article pour modifier un seul terme ? Au fond, les données de base du problème ne changent guère ! Au reste, que l'on retienne un indicateur fondé sur l'activité ou sur les pathologies, ce type d'outil de mesure de l'efficacité des services existe dans notre droit depuis plus de dix ans. L'expérience américaine en a démontré les limites, et il serait sage de ne pas en attendre de miracle. D'accord cependant pour avancer dans cette voie, même si le texte reste, Monsieur le ministre, très en retrait de vos déclarations les plus « volontaires » !

Soyons attentifs, cependant, aux arrière-pensées de certains, qui espèrent que l'introduction de la tarification à l'activité permettra de mettre en évidence la supériorité du secteur privé, censément mieux géré et plus compétitif que le public. Comparons ce qui peut l'être et ne tirons pas de conclusion hâtive ! Au-delà du surcroît de charges qui pèse sur l'hôpital, il existe des écarts de coûts parfaitement justifiés entre les deux systèmes, qui tiennent à la nature des patients accueillis et à leur parcours de soins au sein de l'institution. La force de notre système réside précisément dans la complémentarité de nos offres, publique et privée. N'utilisons pas de simples outils de gestion - si évolués soient-ils - pour régler des comptes !

M. Claude Evin - D'accord pour aller vers une tarification qui distribue les moyens, toutes choses égales d'ailleurs, en fonction de l'activité des établissements et des pathologies qui y sont traitées.

J'ai regretté que l'expérimentation prévue par la loi de 1991 n'ait pas encore été engagée en 1997. Il a fallu attendre la loi de 1999, relative à la couverture maladie universelle pour qu'une mission soit mise en place et commence d'éclairer le débat. Mais pourquoi vouloir à tout prix accélérer aujourd'hui le processus en cours ? Si nous souhaitons que la tarification à la pathologie devienne effective le plus rapidement possible, nous craignons que votre précipitation même nuise à sa mise en oeuvre. En effet, les établissements ne disposent pas encore de tous les outils nécessaires.

Par ailleurs, vous préférez parler aujourd'hui de tarification à l'activité plutôt que de tarification à la pathologie. Simple changement de vocabulaire, ou inflexion de la politique ? Nous souhaiterions êtres éclairés sur ce point, de même que sur la façon dont seront exactement alloués les moyens en fonction de l'activité. C'est indispensable pour obtenir l'adhésion des établissements au projet.

M. Jean-Luc Préel - En 2001, les mutuelles, les sociétés d'assurances et les institutions de prévoyance ont contribué à hauteur de 13 % au financement des dépenses courantes de santé. Ces organismes doivent donc être systématiquement consultés sur les grandes décisions de la politique de santé, telle l'introduction de la tarification à l'activité. C'est le sens de notre amendement 189.

Je précise, à l'intention de M. Le Guen, que cette tarification ne vise nullement à favoriser l'hospitalisation privée au détriment de l'hospitalisation publique. Je suis, pour ma part, très attaché à l'hôpital public où j'ai très longtemps exercé. Nous attendons de cette réforme qu'elle permette de prendre en compte l'activité réelle et d'en finir, enfin, avec le budget global qui a étranglé trop d'établissements.

M. le Président - L'amendement 208 de M. Goulard, identique, est défendu.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. Ces amendements introduiraient de la complexité. En outre, la référence à la « zone géographique d'expérimentation », trop vague, prêterait à discussion.

M. le Ministre - La participation des organismes de protection sociale complémentaire au financement des dépenses de santé est en effet importante - des soins de ville davantage que des dépenses d'hospitalisation, d'ailleurs. Cela dit, l'expérimentation de la tarification à l'activité ne vise nullement à modifier la quote-part de tel ou tel prestataire, mais à faire dépendre le budget alloué aux établissements de leur activité réelle. Associer les 542 mutuelles, sans parler même des sociétés d'assurance ni des institutions de prévoyance, à l'expérimentation serait tout bonnement impossible sur le plan technique. Je suis donc défavorable à ces amendements.

Les amendements 189 et 208, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 46 prévoit que le Gouvernement transmet chaque année au Parlement un rapport sur la mise en _uvre de la tarification à l'activité.

M. le Ministre - Cet amendement, auquel je suis favorable, va me donner l'occasion de répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur l'article.

M. Evin a souligné, à juste titre, que certaines dispositions de ce texte avaient déjà été proposées par la majorité précédente. Je n'ai aucun scrupule à le reconnaître. Je m'explique mal, en revanche, que le fait que nous les reprenions les rende d'emblée suspectes à vos yeux. Oui, nous souhaitons aller vite dans la mise en place de la tarification à l'activité, mais pourquoi attendrions-nous ? Le principe en avait été posé dans la loi de 1991, et tout est maintenant prêt. Cela étant, dans la mesure où il s'agira d'un véritable changement de culture pour les établissements, nous nous garderons de toute précipitation, et six mois ne suffiront pas pour généraliser le dispositif. Dès novembre, nous lancerons un appel d'offres afin de trouver vingt établissements publics et autant d'établissements privés volontaires pour l'expérimentation, puis ferons dans cinq régions une simulation totale du dispositif. Si, comme nous l'espérons, celui-ci est opérationnel au milieu de 2003, nous le généraliserons sans retard, si possible au 1^er janvier 2004.

Pourquoi, Monsieur Evin, parler de tarification à l'activité et non à la pathologie ? Tout simplement parce qu'une partie de l'activité des établissements hospitaliers n'est pas rattachable au traitement d'une pathologie particulière. C'est le cas de la prévention mais aussi de certaines activités, comme la médecine sportive.

Si nous avons décidé de forcer l'allure, c'est pour parvenir à plus de clarté : la dotation des établissements publics est aujourd'hui opaque et injuste, pénalisant les établissements qui développent une nouvelle activité. C'est aussi pour assurer sans retard une meilleure complémentarité entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée, et permettre des comparaisons. J'ai eu récemment l'occasion de visiter, dans le Var, un établissement où coexistaient une structure publique de médecine et une structure privée de chirurgie. Nous souhaiterions que ce type d'établissements se développe car les malades doivent être traités de la même façon, qu'ils soient hospitalisés dans le public ou dans le privé, celui-ci remplissant d'ailleurs une mission de service public. Nous avançons donc de manière volontaire tout en restant modestes, car nous savons que le nouveau dispositif appelle un changement de culture des établissements. Nous ne cherchons pas à faire des économies mais seulement à savoir qui fait quoi et à quel coût.

Cela étant, privé et public ne peuvent pas être traités exactement de la même façon. L'hôpital public a des contraintes de service public que n'a pas nécessairement le secteur privé ; il exerce des spécialités qui ne sont pas toujours les plus profitables ; il conduit la recherche et l'enseignement. Il faut en tenir compte, mais cela fait, je ne vois pas pourquoi tel acte serait plus cher ici que là : tel est le sens de la mission d'audit, telle est la logique des mesures que nous vous présentons (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

L'amendement 46, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin - Et un rapport de plus !

L'article 12 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 13

M. Jean-Luc Préel - Nous en arrivons au problème important des investissements dans les établissements de santé. Les besoins sont liés aux restructurations, à la nécessité de moderniser l'accueil et l'hébergement et d'adapter les plateaux techniques. Des retards considérables se sont accumulés, faute de capacités financières. Avec l'UDF, je salue donc le plan quinquennal de 6 milliards d'euros et la première tranche de 300 millions prévue pour 2003. Vous avez dit, Monsieur le ministre, qu'elle pouvait conduire, par effet de levier, à un milliard de travaux. Pouvez-vous nous préciser comment ? Comment les établissements rembourseront-ils les annuités d'emprunts ?

Si l'on atteint un milliard d'euros de travaux, l'Etat percevra 200 millions de TVA. Ne pourrait-il pas apporter 300 millions nets ? Je suis prêt à vous aider à plaider cette cause auprès de Bercy. Il en va de même pour la taxe sur les salaires.

Je vous félicite d'assouplir le système, en permettant à des personnes privées de participer aux investissements. Sans doute gagnerons-nous ainsi en efficacité.

Mme Jacqueline Fraysse - Il est un peu incongru de nous demander de nous prononcer sur des articles traduisant le plan « Hôpital 2007 » alors que nous ne le connaissons pas... L'aide à l'investissement se limite pour le moment à 300 millions, somme très modeste au regard des besoins. On nous dit que ces 300 millions vont devenir 1 milliard, du fait de l'apport d'entreprises privées et d'autres acteurs publics. Quelles entreprises privées ? Quels acteurs publics ?

Le rapporteur ne fait qu'augmenter notre perplexité en comparant cet afflux de financements privés à ce qui a été permis par la loi du 22 juin 1987 pour construire des prisons. Pouvez-vous nous éclairer, Monsieur le ministre ?

M. Jean-Marie Le Guen - Cet article fusionne le fonds pour la modernisation des établissements de santé et le fonds pour la modernisation des cliniques privées : encore une fois, on mélange secteur public et secteur privé.

Nous ne contestons pas la nécessité de relancer l'investissement hospitalier, mais la construction financière proposée est étonnante. L'aide de l'Etat est nulle : les 300 millions de départ viennent de la sécurité sociale ; 300 millions supplémentaires vont être apportés par des emprunts, lesquels devront être remboursés, là encore, par la sécurité sociale ; le troisième tiers proviendra des entreprises privées et des collectivités locales. En revanche, l'Etat va récupérer 200 millions de TVA : parler de plan de l'Etat pour l'investissement hospitalier est donc pour le moins un abus de langage ! En outre, nous voyons apparaître au fil des articles de la PLFSS un mélange systématique et dangereux entre public et privé.

M. Claude Evin - En regroupant les deux fonds, vous supprimez l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, qui précisait les conditions d'accès au fonds de modernisation des cliniques privées.

Ces conditions vont-elles perdurer ? Quelles seront les modalités d'accès au fonds ? Les ARH auront-elles leur mot à dire ? Le fonds sera-t-il géré par la Caisse des dépôts et consignations ou prendra-t-il une autre forme ? Comme l'article 13 ne nous éclaire sur aucune de ces questions, nous attendons vos réponses.

M. Maxime Gremetz - Lorsqu'on parle de fonds de modernisation, un projet formidable me revient à l'esprit : celui qui entend restructurer les deux établissements d'Amiens. Notre département accuse un retard sanitaire extraordinaire, nous sommes la région industrielle qui compte le plus d'accidents du travail et de maladies professionnelles, mais le projet proposé par l'ARH et accepté par le Gouvernement veut regrouper l'hôpital nord et l'hôpital sud ! Vous allez créer un désert sanitaire dans un secteur de 30 000 habitants, pour le coût - minime - de 420 millions, à rapporter aux 300 millions dont est doté le fonds dont nous parlons...

Si vous voulez réellement moderniser les hôpitaux, stoppez d'abord ce genre de projets décidés par deux ou trois personnes dans le bureau d'une ARH, sans aucune autre concertation ! Ce n'est pas la peine de créer un fonds de modernisation aujourd'hui, puisque ses 300 millions seront entièrement absorbés par le projet d'Amiens et qu'il en manquera encore !

M. Jean Bardet, rapporteur - L'article 13 prévoit de fusionner le fonds pour la modernisation pour les cliniques privées et le fonds pour la modernisation des établissements de santé. Le nouveau fonds agissant dans les deux secteurs, il nous paraît nécessaire de préciser « publics et privés », afin qu'il n'y ait aucune ambiguïté. C'est le propos de l'amendement 273.

M. Bruno Gilles - L'amendement 205 a le même objet.

M. le Ministre - Sur ces amendements, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de l'Assemblée.

Je voudrais revenir sur l'intervention de Claude Evin, qui me pousse irrésistiblement à la paraphrase : « cachez ce privé que je ne saurais voir ! » (Sourires) Vous mettez une malice à cultiver la différence, mais celle-ci n'est qu'artificielle. Vous savez en effet pertinemment, comme tous ceux qui ont des responsabilités locales, que les collectivités territoriales ont recours à l'emprunt pour investir. Aucune ne pourrait mener de gros travaux autrement, et le recours à l'emprunt, du reste, n'est pas infamant. Il est aussi habituel pour le public que pour le privé, et parfois pour les sociétés d'économie mixte.

Vous oubliez que, chaque année, 2,7 milliards sont investis pour les hôpitaux, dont 60 % sont financés par l'emprunt. Il servent pour 1,1 milliard à de nouveaux investissements, et pour 1,6 milliard à l'entretien et à la rénovation des établissements. Le plan de 6 milliards s'ajoute à ces dépenses. De 2,7, nous passons donc à 3,7, voire 3,9 milliards chaque année, mais nous n'avons pas voulu présenter l'augmentation ainsi.

Vous qui êtes un gestionnaire averti, vous savez qu'avec 70 millions, on peut en emprunter 700. Le plan dont nous discutons comporte 300 millions, et 700 plus 300 font un milliard : il n'y a aucun tour de passe-passe, le calcul est si simple qu'on pourrait le donner comme problème en CM2 ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

Ce milliard ajouté aux 2,7 qui existent aujourd'hui, on aboutit bien à 3,7 milliards. C'est la Caisse des dépôts et consignations qui a naturellement vocation à gérer ces sommes, mais ce sont les ARH qui décideront de l'opportunité de chaque projet. Nous sommes en effet dans un processus de déconcentration, et pour avoir maintenant quelques mois d'expérience, je sais que ce n'est pas le ministre qui, au 8 avenue de Ségur, sait le mieux s'il faut ou non rapprocher tels établissements ou fermer tel service en région. Il faut faire confiance aux ARH pour décider de cela.

M. Maxime Gremetz - Ben voyons !

M. le Ministre - Le rôle du ministre est de veiller à l'égalité d'accès aux soins et à la qualité du système de santé sur tout le territoire. C'est cela, l'Etat garant (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Pascal Terrasse - Ayant été moi-même directeur d'établissement, je sais que, lorsque l'on fait un emprunt, il donne lieu à des annuités. Mais le fonds d'investissement ne vaut que pour un exercice, et il n'est pas reconduit ! Qui payera les annuités suivantes ? Les établissements, dont la santé financière sera déjà fortement compromise par la révision des tarifs hospitaliers et du taux directeur pour l'année prochaine.

Par ailleurs, les collectivités locales, auxquelles vous avez fait référence, récupèrent 80 % de la TVA lorsqu'elles empruntent. Les établissements, eux, acquitteront 19,6 % de TVA ou 5,5 % s'il s'agit de travaux de rénovation.

Enfin, le secteur médico-social est le grand absent du projet de budget, qui se focalise sur le secteur sanitaire. Le titre VI du budget de l'action sociale ne prévoit pas grand chose pour les investissements en-dehors des contrats de plan. Plusieurs régions ne pourront donc rien faire cette année, même pas de simples travaux de remise à niveau pourtant nécessaires, par exemple pour les établissements hébergeant des personnes âgées. Il est donc important de tenir compte des demandes du secteur médico-social.

M. le Ministre - Nous sommes au début du plan « Hôpital 2007 », et il n'y aura pas de grande loi hospitalière. Nous répondrons donc au fur et à mesure aux différentes questions qui se poseront. D'abord, les 70 millions dont j'ai parlé seront reconduits chaque année, et les 700 millions d'emprunts le seront donc aussi. Vous parlez des annuités, mais cela se passe-t-il différemment aujourd'hui ?

M. Pascal Terrasse - La question ne se pose plus, maintenant que nous savons que les fonds seront reconduits.

M. le Ministre - Vous avez évoqué la récupération de la TVA. C'est justement parce que j'y pensais que j'ai proposé de permettre aux conseils régionaux d'intervenir. Mon but n'est pas qu'ils s'approprient les hôpitaux, mais qu'ils investissent, car il leur est possible de récupérer la TVA : voilà, me semble-t-il, une solution intelligente. Pour régionaliser, il faut mobiliser les régions. Si la région investit, elle aura son mot à dire sur l'implantation.

M. Jean-Marie Le Guen - Je prends note de ce que vous nous dites. Vous excluez donc tout appel aux capitaux privés.

M. le Ministre - Pas du tout. Nous prévoyons 300 millions au titre du FMES et 70 dans le cadre de l'ONDAM. Pour le reste, il appartiendra aux investisseurs de trouver des prêteurs : ils pourront se tourner vers les collectivités locales, obtenir des prêts bonifiés ou, pourquoi pas, faire appel au privé. Je ne vois pas en quoi cela vous gêne.

M. Pascal Terrasse - C'est la privatisation du système de santé ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)

M. le Ministre - Je vous invite à visiter le palais de justice de Strasbourg. Qui l'a payé ? Le privé. Qui l'utilise ? Le public. Qui s'en plaint ? Personne ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Jean-Marie Le Guen - Heureusement que sa construction n'est pas à la charge de la sécurité sociale, comme vos hôpitaux ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

Je veux revenir sur la TVA. La formule suggérée par le ministre est anecdotique, quand il nous faut des montages simples. M. Préel l'a dit : à partir du moment où l'Etat attend que les travaux soient entrepris, il doit « mettre au pot ».

M. Claude Evin - Sauf erreur, il existe un avis ou un arrêt du Conseil d'Etat qui s'oppose à ce que des opérateurs privés investissent dans les établissements publics de santé.

M. le Ministre - Je vois que vous connaissez bien la question... Nous allons modifier cela par l'ordonnance de simplification (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste).

L'amendement 273, mis aux voix, est adopté. En conséquence, l'amendement 205 tombe.

L'article 13, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

M. Maxime Gremetz - Monsieur le Président, Mme Fraysse avait demandé la parole pour une explication de vote !

Je demande une suspension en séance en signe de protestation (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).

La séance, suspendue à 22 heures 25 est reprise à 22 heures 35.

ART. 14

M. Jean-Luc Préel - J'avais questionné à plusieurs reprises Mmes Aubry et Guigou sur la possibilité d'appliquer les trente-cinq heures à l'hôpital, compte tenu de la pénurie de personnels médicaux et paramédicaux. Cette promesse du parti socialiste datait de 1997, et le gouvernement socialiste avait donc tout loisir d'en préparer la concrétisation. Las ! L'improvisation fut totale, débouchant sur ce bricolage qu'est le compte-épargne-temps, et que nous devons aujourd'hui financer.

Pour les médecins, si l'on ajoute à la pénurie chronique le repos compensateur et la prise en compte des gardes et astreintes dans le temps de travail, on aboutit à la désorganisation de l'hôpital, et notamment des services d'urgences. Comment envisagez-vous d'assurer, dans ces conditions, la continuité des soins ?

M. Pierre Goldberg - Cet article prend le problème des trente-cinq heures à l'hôpital par le petit bout de la lorgnette ! On se résigne, puisqu'il y a pénurie de personnels qualifiés, à payer des heures supplémentaires, mais est-ce là, dans l'esprit du Gouvernement, une solution provisoire ou bien une proposition définitive - ce qui serait plus grave, car cela reviendrait à remettre en cause les 35 heures à l'hôpital ? Les députés communistes et les hospitaliers attendent une réponse claire. Le Gouvernement dit vouloir respecter l'engagement de créer 45 000 postes en trois ans, mais sans un effort important ce sera impossible. Un rapport sur la mise en _uvre des 35 heures à l'hôpital est annoncé. Nous aurions apprécié d'en disposer avant de discuter de ce projet. Pourrions-nous au moins en avoir la primeur dès ce soir ? Remercions donc la fédération santé de la CGT (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) qui a, elle, rendu publique une étude portant sur le quart des effectifs de la fonction publique hospitalière. Sur les 12 400 créations de postes prévues cette année, il en manquerait 4 000 ! Et pour les médecins hospitaliers, la situation est encore pire, puisque les décrets d'application de l'accord sur l'ARTT ne sont même pas parus, et qu'aucun des 1 000 postes annoncés pour 2002 n'a été créé...

Le numerus clausus à l'entrée des études médicales a été porté à 5 100, mais le professeur Langlois, président de l'Ordre des médecins, parle de « catastrophe », et ajoute qu'à ce rythme-là, on va rapidement manquer de médecins un peu partout, et qu'on connaîtra la pénurie en 2015 ! Il faudrait, estime-t-il, que le numerus clausus soit porté à 7 000 au bas mot, et il souligne que cela aurait dû être fait depuis plusieurs années... (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

La pénurie est patente aussi dans les autres catégories. Le 1^er octobre, le délégué général de la Fédération hospitalière de France déclarait à la presse que l'on dénombrait entre 12 000 et 20 000 postes vacants - sans même compter les besoins non couverts actuellement, ni les départs à la retraite prévus dans les années qui viennent.

Et l'on nous dit que la pénurie se résorberait dès 2004 ! Un effort a bien été fait, après la grève de l'hiver 2000, pour augmenter le nombre de places à l'entrée des écoles d'infirmières, mais cela ne suffira pas. Les infirmières manquent non seulement à l'hôpital, mais aussi dans le secteur libéral : 26 000 sont formées chaque année, quand il en faudrait 40 000. Il en va de même pour les aides-soignantes ou les auxiliaires de puériculture ; des crèches ferment, faute de trouver du personnel (Protestations sur les bancs du groupe UMP). C'est dire la gravité de la crise de notre système de soins !

Il conviendrait de payer les études des aides-soignantes et des infirmières : nombre de celles qui réussissent le concours d'entrée renoncent, faute d'avoir l'assurance de recevoir un salaire pendant leurs années d'études. Il conviendrait aussi d'améliorer les conditions de travail et de logement : lorsque l'on veut recruter des gardiens de prison, ne leur offre-t-on pas un logement gratuit ? D'autres réformes devraient être étudiées, comme la validation des acquis professionnels, qui permettrait à une sage-femme, moyennant une formation accélérée, de devenir obstétricienne, ou à une aide-soignante de devenir infirmière.

En résumé, le groupe communiste demande que soit mis en _uvre un véritable plan d'urgence pour la formation.

M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances - Nous sommes là confrontés à l'une des difficultés majeures d'application des 35 heures. Quelques-uns ici s'en souviennent sans doute : lors de la discussion de la première loi de RTT, la ministre de l'époque nous jurait la main sur le c_ur que seul le secteur privé serait concerné. Nous lui objections alors qu'il serait difficile de tenir notre secteur public à l'écart du mouvement. On voit ce qu'il en est aujourd'hui !

La RTT pose des problèmes considérables à toutes les administrations publiques. Elle engendre des surcoûts et porte atteinte à la qualité du service rendu à l'usager. Elle nous conduit, dans nos collectivités, à augmenter les impôts cependant que nos administrés pâtissent de la moindre disponibilité de nos agents.

A l'hôpital, la RTT a créé des centaines de millions d'euros de dépenses supplémentaires, et la pénurie de personnel à laquelle nous sommes confrontés ne fait honneur ni au gouvernement précédent ni à notre administration, qui n'a pas su prévoir l'évolution des effectifs médicaux (« Tout à fait ! » sur les bancs du groupe UMP). Voilà comment nous nous trouvons aujourd'hui dans l'obligation de payer la facture de cinq ans d'erreurs ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF)

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 50, 2^e rectification, vise à simplifier la rédaction de l'article, l'amendement 49 à le clarifier.

L'amendement 50, 2^e rectification, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 49 et que l'article 14, ainsi modifié.

APRÈS L'ART. 14

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 52 vise à simplifier les conditions d'exercice d'une activité libérale à l'hôpital. La loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU a supprimé la possibilité du paiement direct des praticiens à l'hôpital. Les patients doivent par conséquent se présenter à la caisse de l'hôpital. Or, du fait de la pénurie du personnel imputable aux 35 heures, les caisses ne peuvent supporter ce surcroît d'activité. Dès lors, la loi, outre son caractère quelque peu vexatoire pour les médecins, n'a pas été appliquée dans au moins la moitié des établissements. S'il est nécessaire d'exercer ces activités en toute transparence, nous proposons de rétablir le régime d'option : le praticien pourra ainsi percevoir ses honoraires soit directement, soit par l'intermédiaire de l'administration hospitalière.

M. le Ministre - Favorable sous réserve de l'adoption du sous-amendement 283.

M. Paul-Henri Cugnenc - Précisément, le sous-amendement 283 tend à garantir la transparence vis-à-vis de l'établissement public de santé qui emploie le praticien. A cet effet, il convient que les organismes d'assurance maladie transmettent aux commissions de l'activité libérale des établissements des informations relatives à l'activité et aux honoraires perçus par chacun des praticiens y exerçant une activité libérale, le système d'information de la CNAMTS - « SNIR clientèle » - permettant d'ores et déjà de disposer de ces données. Le soupçon jeté par la loi de 1998 sur les praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale à l'hôpital serait ainsi levé sans porter atteinte à la nécessaire transparence du système. Il n'est que temps de s'en préoccuper, car près de 3 000 postes de PH restent actuellement vacants - dont 850 pour la seule spécialité de chirurgie.

Complétée par la loi Barzach de 1987, la loi Debré de 1958 avait permis de fixer à l'hôpital des praticiens de premier plan en leur permettant d'y exercer une activité libérale leur procurant un complément de revenu appréciable. Le système a bien fonctionné pendant quarante ans. Il convient donc de rétablir le régime d'option, sa suppression n'étant du reste entrée dans les faits que dans un nombre restreint d'établissements et au prix d'un désordre invraisemblable !

Limiter à 20 % la part d'activité libérale dans le volume global d'activité nous semble raisonnable. Encore faut-il veiller à ne pas l'exprimer de manière par trop dogmatique. Les PH sont déjà soumis à beaucoup d'astreintes. Faisons-leur confiance pour réguler eux-mêmes leur activité ! Il n'est que temps de rétablir un régime d'activité libérale à l'hôpital qui soit incitatif, non vexatoire, et directement applicable partout.

M. Jean Bardet, rapporteur - La commission est favorable au sous-amendement.

M. Claude Evin - Je prends acte de notre désaccord de fond sur ce point et je voudrais m'attacher surtout à rectifier quelques points dont plusieurs orateurs ont fait état. Il est inexact que la majorité des établissements aient renoncé à mettre en _uvre la loi de 1999 : 60 % d'entre eux ont confié à leurs caisses la perception des honoraires rémunérant l'activité libérale des PH.

Un député UMP - Ce n'est pas exact !

M. Claude Evin - Mais si, même si je déplore que certaines grandes entités - telle l'AP-HP - ne l'aient pas fait. Quoiqu'il en soit, en y renonçant, vous allez donner une prime à ceux qui n'ont pas appliqué la loi. Ce n'est pas un bon signal pour nos gestionnaires. Je reconnais que le sous-amendement évoque de manière assez explicite l'exigence de transparence mais, en tout état de cause, nous ne le voterons pas.

Le sous-amendement 283, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 52 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

ART. 15

M. Jean-Luc Préel - Cet article supprime - et il y a tout lieu de s'en féliciter - les « lettres-clés flottantes » et les comités médicaux régionaux. Notre groupe a toujours été opposé aux sanctions collectives, inacceptables dans le principe, inefficaces dans les faits. Comment accepter qu'un médecin consciencieux soit sanctionné parce que certains de ses confrères ne l'ont pas été ? Merci, Monsieur le ministre, de rompre avec la maîtrise comptable et d'avoir déjà renoué des relations de confiance avec les professionnels !

Vous substituez à la maîtrise comptable des dépenses de santé leur maîtrise médicalisée. Bravo et merci de ce pari, lequel toutefois ne réussira que si, enfin, on codifie les actes et les pathologies, on confie le recueil des données à un organisme indépendant et reconnu comme tel par les professionnels, on développe les bonnes pratiques médicales et le bon usage du médicament. Vos propositions, Monsieur le ministre, permettront d'optimiser les dépenses tout en garantissant à tous l'accès à des soins de qualité. Reste seulement à espérer que les moyens nécessaires seront bien mis en _uvre.

Mme Jacqueline Fraysse - C'est avec satisfaction que nous constatons la suppression des lettres-clés flottantes ainsi que des comités médicaux régionaux, que nous n'avions eu de cesse de réclamer, étant d'ailleurs les seuls à n'avoir jamais changé de position sur le sujet. Il faut en finir avec la maîtrise comptable des dépenses de santé, laquelle a conduit à des budgets très insuffisants pour satisfaire les besoins, considérables. Il faut dépenser à bon escient (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP) en dotant les hôpitaux des moyens nécessaires et en permettant aux professionnels de santé d'exercer leur activité dans de bonnes conditions. Et sur ce point, nous demeurons préoccupés.

Le nouveau rôle dévolu aux médecins-conseils, lesquels ne seront plus simplement des « gendarmes » des pratiques médicales, va dans le bon sens. Le décret d'application devra leur confier des missions nouvelles : conseil aux assurés et aux médecins visant à faire évoluer les comportements et les pratiques, information sur les recommandations scientifiques des instances compétentes ainsi que sur les évolutions de la législation et de la réglementation.

Derrière ces dispositions s'en cache toutefois une à l'article 20 que nous rejetons. Comment accepter en effet de nouvelles sanctions pour pratiques abusives « contraires aux objectifs de bonnes pratiques et de bon usage des soins » ? Cette démarche, expliquez-vous, vise à ce que « les médecins libéraux s'approprient eux-mêmes les moyens par lesquels ils auto-réguleront les dépenses de soins. » C'est dans le cadre d'un accord conventionnel librement consenti, reconnaissant la pleine responsabilité de chacun des partenaires et visant à améliorer la pratique médicale par des actions collectives de bonnes pratiques, et non par des sanctions individuelles des praticiens par les caisses, que l'on pourra progresser. En définitive, vous persévérez dans une logique qu'il faudrait pourtant d'urgence abandonner.

M. Jean-Marie Le Guen - Vous avez pris le pari de la confiance avec les médecins libéraux, Monsieur le ministre, et vous avez eu raison. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). Peut-être aurait-il d'ailleurs fallu annoncer toutes ces dispositions avant même que s'engage la nouvelle politique conventionnelle.

Mais vous allez trop loin. Je comprends bien les raisons politiques qui motivent vos choix et le besoin de repentance que vous éprouvez (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Mais la suppression pure et simple des instruments de contrôle, sans aucun garde-fou, peut être dangereuse. Un regard collectif sur les pratiques des professionnels de santé demeure nécessaire car chacun d'entre eux porte une responsabilité économique et, par ses propositions, le Gouvernement se prive de toute possibilité de revenir à la table des discussions.

M. Simon Renucci - Déjà dans l'opposition, vous militiez pour la suppression des comités médicaux régionaux, lesquels n'ont d'ailleurs jamais marché. Vous les supprimez aujourd'hui que vous êtes au pouvoir et je vous en félicite.

Au moment où va devoir être élaborée une nouvelle convention, des choix sont nécessaires (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Je ne comprends pas pourquoi vous m'interrompez, j'ai voté pour le même candidat que vous au deuxième tour de la présidentielle ! (Rires) Au moment, disais-je, où il faut trouver de nouveaux outils de régulation, un dialogue avec les syndicats est nécessaire. Mais c'est là précisément que les difficultés vont commencer...

M. Pierre Hellier - Cela va quand même mieux que par le passé.

M. Simon Renucci - ...et que votre pari, Monsieur le ministre, n'est pas gagné d'avance. Les syndicats ne sont pas nécessairement aussi représentatifs qu'on le croit. C'est entre les unions régionales de médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie que doit s'engager le dialogue si l'on veut vraiment sauver la sécurité sociale. Quoi qu'il en soit, je souhaite que vous gagniez votre pari.

M. Pierre Hellier - Très bien !

M. Bernard Accoyer - Je vous remercie, Monsieur le ministre, de mettre un terme à la régulation comptable des dépenses de santé qui a prévalu pendant ces cinq dernières années...

M. Jean-Marie Le Guen - Vous oubliez un peu vite les ordonnances Juppé !

M. Bernard Accoyer - De 1997 à 2002, politique conventionnelle et paritarisme sont tout simplement abandonnés (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe de l'UMP). Vous supprimez, Monsieur le ministre, les lettres-clés flottantes instituées par Mme Aubry, et elle seule, car les ordonnances de 1996 n'en faisaient nulle mention. Ce dispositif était en effet particulièrement pervers. Imagine-t-on une profession, quelle qu'elle soit, où plus on travaille, moins on est rétribué ?

Nous vous remercions, Monsieur le ministre, de mettre fin à cette manifestation de sectarisme à l'égard des professions de santé.

Entre 1995 et 1997, la gauche avait protesté contre la réforme de la sécurité sociale. Depuis, elle n'a rien fait pour essayer de la faire vivre, de l'adopter ou de la corriger : elle a laissé la situation se dégrader et le Gouvernement est allé jusqu'à imposer les tarifs des différentes spécialités. Le paritarisme n'y a pas survécu.

Heureusement, les choses se remettent en ordre de marche. Vous avez choisi, Monsieur le ministre, de bâtir votre politique sur la confiance, et l'on peut déjà voir que vous avez eu raison : l'accord de mise à niveau que vous avez conclu avec les généralistes a permis d'accroître les prescriptions de génériques et de freiner les dépenses de médicaments. Dans le même esprit, vous décidez de réactiver la vie conventionnelle. Cette attitude est la seule possible pour sauver notre système d'assurance maladie.

Pour toutes ces raisons, le groupe UMP votera cet article 15 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Pierre Door - Nous revenons à la raison. Les règles du jeu conventionnelles avaient été faussées par les lettres-clés flottantes qui ont eu des effets très pervers sur les investissements des cabinets et sur le volume des actes. Nous voterons cet article qui ouvre la voie à une négociation conventionnelle sereine entre toutes les parties (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 191 tend à indiquer que les organismes de protection sociale complémentaire seront consultés pour l'établissement du règlement conventionnel minimal.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Mon amendement 209 est identique. En général, le fait qu'un même amendement soit déposé plusieurs fois signifie que tel ou tel groupement, tel ou tel « lobby » a tenté de faire valoir une cause. J'avoue que cet amendement m'a été inspiré par des représentants de mutuelles. En effet, elles se soucient aujourd'hui de la maîtrise de la dépense, ce qui n'a pas toujours été le cas. Nous avons besoin que tous les acteurs fassent preuve de davantage de responsabilité : c'est vrai aussi pour les mutuelles.

M. Jean Bardet, rapporteur - La commission a rejeté ces amendements car ils rendent la procédure trop complexe.

M. le Ministre - Le Gouvernement maintient l'avis défavorable qu'il a exprimé tout à l'heure. Néanmoins, je suis très sensible à ce qu'a dit M. Goulard. Je pense qu'à l'avenir, les organismes d'assurance complémentaire seront associés aux décisions, mais il est un peu trop tôt pour formaliser les choses. Il est impossible de consulter tous les organismes, du fait de leur nombre - près de 500. Au demeurant, ces organismes étant représentés au conseil d'administration de la CNAM, laquelle est consultée préalablement à la publication du règlement conventionnel, M. Goulard a déjà satisfaction...

M. Bernard Accoyer - Chacun convient qu'il faut aller vers la responsabilisation de tous les acteurs. Les régimes complémentaires ont incontestablement contribué à déresponsabiliser les patients, en faisant apparaître les soins comme gratuits. Je ne doute pas, Monsieur le ministre, que le signal d'ouverture que vous avez donné à nos collègues permettra de progresser dans le sauvetage de notre système d'assurance maladie.

M. Jean-Marie Le Guen - On revient à la problématique du ticket modérateur comme facteur de responsabilisation des assurés.

Le ticket modérateur d'ordre public appliqué à la fin des années soixante-dix avait créé un tel émoi que certains commentateurs y ont vu la cause de la défaite politique de M. Giscard d'Estaing. Je ne crois pas que ce système soit l'avenir de notre couverture sociale.

Je vois aussi dans vos discours le retour de la problématique des complémentaires. Le Premier ministre lui-même, hier soir, a dit qu'il pensait faire face à l'évolution du système de santé et aux déficits pour 2003 et 2004 par le biais des complémentaires ! Petit à petit, vous opérez un transfert de financement et de responsabilités du système obligatoire vers les complémentaires.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - C'est un procès d'intention !

M. Jean-Marie Le Guen - L'avenir tranchera à court terme. Ce n'est pas pour rien que des tables rondes ont été organisées sur la gouvernance et que M. Préel évoque avec la plus grande clarté le rôle des complémentaires !

Cela provoquera des transferts de charges, que ce soit par des déremboursements directs, en faisant baisser les taux, ou par la révision des paniers de soins qui fera sortir certains actes médicaux du régime obligatoire. J'espère me tromper, mais je ne le pense pas. La situation financière de notre assurance maladie, que votre PLFSS n'améliore en rien (Protestations sur les bancs du groupe UMP), aidant, vous trouverez bientôt beaucoup de vertus au discours de certains de vos collègues.

M. Pierre Hellier - Si l'on veut parvenir à maîtriser les dépenses de santé, il faut s'assurer le concours de tous les acteurs. Cet amendement a le mérite de souligner la position toute nouvelle des complémentaires.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, les amendements 191 et 209, mis aux voix par assis et levé, ne sont pas adoptés.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 53 est un amendement de coordination.

L'amendement 53, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 15 ainsi amendé, mis aux voix, est adopté.

ARTICLE 16

M. Jean-Luc Préel - Voici comment on en arrive à défendre des amendements et à voter contre ! M. Accoyer s'est montré tellement brillant que ceux qui avaient envie de se lever se sont rassis !

M. Pascal Terrasse - M. Accoyer est chargé des investitures ! (Rires)

M. Jean-Luc Préel - L'article 16 étend les missions du conseil de surveillance de la CNAM à la cohérence des conventions passées entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels. Le rôle du conseil de surveillance est actuellement mal défini : il doit veiller à la mise en _uvre du contrat passé entre la caisse et l'Etat avec des moyens dérisoires. Pour avoir siégé aux conseils de surveillance maladie et vieillesse, je sais que des problèmes se posent.

Aujourd'hui, c'est l'Etat qui est le principal responsable. Le ministre a la charge des hôpitaux, des cliniques et du médicament et il valide les conventions passées entre la caisse et les professionnels. La CNAM, elle, n'est responsable que des dépenses déléguées, c'est-à-dire en gros des honoraires, sous la surveillance étroite du ministère : on l'a bien vu lorsque Martine Aubry a rayé d'un trait de plume les accords qui avaient été passés avec les cardiologues ou les dentistes. Il faut redéfinir clairement ces responsabilités.

Vous nous proposez une nouvelle gouvernance. L'UDF ne la conçoit pas sans un renforcement du rôle des partenaires sociaux dans leur domaine de compétence et sans une réelle régionalisation, qui permettra de mieux prendre les besoins en compte et de développer des politiques de proximité. Mais sans une telle réflexion, le contrôle des conventions par le conseil de surveillance restera problématique.

M. Jean-Marie Le Guen - En tant que président du conseil de surveillance sortant de la CNAM, je dois d'abord vous dire de ne pas vous laisser abuser par les termes : ce conseil n'a pas du tout l'importance qu'il revêt dans les entreprises. D'abord, il est composé de façon très hétérogène et le passage au vote ne permet pas de dégager de véritable point de vue. Ses membres, parmi lesquels les parlementaires sont très minoritaires, ne sont pas fondamentalement intéressés par les problèmes qui y sont abordés : ils auraient préféré être membres du conseil d'administration de l'assurance maladie.

La fonction principale du conseil est d'étudier la convention d'objectifs et de gestion, qui régit les rapports entre l'Etat et la CNAM. Or , entre 1997 et 2002, l'Etat n'a jamais voulu se soumettre à ce contrôle. Seule la CNAM a joué le jeu. Ce qui est à l'ordre du jour, c'est donc une modification de la composition du conseil et éventuellement de ses compétences, mais cela ne peut intervenir que dans le cadre de la nouvelle gouvernance. Je reste bien sûr dans l'hypothèse où ce conseil de surveillance existe, mais je pense qu'une commission parlementaire par exemple serait plus utile et agirait de façon beaucoup plus structurée.

L'article 16 prévoit que le conseil étudie les rapports entre la CNAM et les professions de santé. Je pense que cela n'entre en aucune façon dans son rôle. On ne peut pas se prévaloir d'une logique conventionnelle et demander à des parlementaires et à des représentants d'associations de vérifier ce qui se passe réellement ! Il ne faut pas se lancer sur de fausses pistes de travail. Je pense que vous devriez attendre d'avoir avancé sur la nouvelle gouvernance avant d'ajuster les tâches du conseil de surveillance. Le statu quo n'est certes pas satisfaisant, mais il permet d'éviter tout ce que votre proposition aurait de néfaste.

M. Claude Evin - L'amendement 151 de suppression vient d'être défendu.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. L'article 15 supprime les rapports d'équilibre transmis par les caisses pour l'information du Parlement. L'article 16 compense en quelque sorte cette disposition en élargissant les missions du conseil de surveillance, qui comprend six parlementaires, dont son président, et assure donc l'information de la représentation nationale.

Par ailleurs, l'article 16 contribue au respect des objectifs de l'ONDAM et peut donc être considéré comme ayant des incidences sur le financement de la sécurité sociale. Il rentre donc pleinement dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale tel qu'il est défini par la loi organique de 1996.

Sur le fond, il est en outre opportun d'impliquer davantage le conseil dans la politique conventionnelle. Sa composition garantit une approche originale qui enrichira la réflexion. En outre, l'article16, en liant ONDAM et politique conventionnelle, permet de responsabiliser les caisses.

Je conviens que le dispositif garde un caractère flou, mais il importe de le maintenir, quitte à le préciser, comme c'est l'objet de l'amendement 54 rectifié.

M. le Ministre - Avis défavorable. M. Le Guen nous a livré son expérience. Seulement, nous avons l'intention de faire bouger les choses. Je souhaite maintenir le paritarisme, mais il faut tout de même donner plus de place aux professionnels de santé comme aux usagers. Je propose donc de créer un nouveau conseil de surveillance, composé différemment, et dont les tâches seront renouvelées. Si le MEDEF reprend sa place, nous revenons au paritarisme mais le contrôle exercé sera plus précis. Si le MEDEF ne revient pas, et comme il n'est pas question d'étatiser la sécurité sociale, il faudra donner une place plus grande aux professionnels et aux usagers. Nous ne perdons rien à nous préparer à améliorer le système.

M. Claude Evin - Vous voulez « faire bouger les choses », mais on ne voit pas très bien ce que vous prévoyez de faire. Vous semblez mélanger les missions des conseils d'administration des caisses avec celles du conseil de surveillance. Il faudrait être plus précis.

Vous êtes tenté de remettre en question le mécanisme conventionnel.

M. le Ministre - Pas du tout !

M. Claude Evin - Si, puisque vous voulez impliquer davantage les usagers et les professionnels.

Vous avez ouvert le débat sur la gouvernance : il faut maintenant le laisser aller à son terme. Nous y participerons. Mais n'anticipez pas.

Vous proposez qu'un tiers, le conseil de surveillance, s'immisce dans les relations conventionnelles entre les conseils d'administration et les professionnels, pour « veiller à la cohérence » des conventions, alors que vous n'avez pas préalablement défini les rapports entre l'Etat et la sécurité sociale.

Nous ne sommes pas à six mois près.

Cet article témoigne d'une suspicion à l'égard des caisses. Ce sont elles qui ont la responsabilité de négocier les conventions, dans le cadre de l'ONDAM, et l'intervention du conseil de surveillance viendrait contredire ce « principe de confiance » que vous ne cessez d'invoquer.

M. le Ministre - La CNAM a donné un avis favorable explicite à propos de ce projet et l'article 16 n'a fait l'objet d'aucune remarque.

M. Jean-Marie Le Guen - Ce n'est pas vrai. Il a été critiqué devant notre commission.

M. le Ministre - Nul ne peut nier que ce projet ait reçu un avis favorable explicite de la CNAM.

M. Le Guen nous dit que le conseil de surveillance ne sert à rien.

M. Maxime Gremetz - Je le confirme !

M. le Ministre - Dans ce cas, si M. Le Guen était logique, il proposerait de supprimer non pas l'article 16, mais le conseil de surveillance. Pourquoi maintenir un conseil fantoche ? Cela ne m'intéresse pas. J'essaie au contraire de lui donner plus de poids, de renforcer son rôle, en impliquant les professionnels et les usagers, qu'il faut responsabiliser.

M. Maxime Gremetz - J'ai été membre du conseil de surveillance. Nous avons toujours buté sur le même problème : on ne sait pas quelles sont les responsabilités de chacun.

M. le Ministre - Voilà !

M. Maxime Gremetz - Nous avions même adopté une résolution pour demander à la ministre de venir nous expliquer quelles devaient être les relations entre l'Etat et la CNAM.

Les membres du conseil de surveillance auraient aimé jouer leur rôle. Il faut définir les responsabilités de ce conseil par rapport au conseil d'administration et préciser les rapports entre l'Etat et la CNAM. Car ceux que nous avons connus n'avaient rien d'un partenariat : c'était une guerre permanente, au détriment de l'assurance maladie.

Nous ne souhaitons donc pas supprimer l'article, mais améliorer le dispositif.

M. le Ministre - Très bien.

L'amendement 151, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 54 rectifié de la commission vise à préciser de quelle manière le conseil de surveillance « veille à la cohérence » des conventions avec l'ONDAM. L'article 16, très bref, peut faire l'objet de plusieurs interprétations, car l'expression « veille à la cohérence » est floue et l'exposé des motifs contient peu d'indications.

J'ai donc tenté de préciser le rôle du conseil de surveillance, qui pourra donner son avis convention par convention, faire un rapport sur la politique conventionnelle et améliorer le contrôle parlementaire en nous transmettant ses avis et rapport. Ce dernier point fera entrer l'article dans le champ des lois de financement.

M. le Ministre - Avis favorable sous réserve de l'adoption du sous-amendement 287 du Gouvernement. Je salue le travail du rapporteur. Les précisions qu'il apporte devraient rassurer M. Gremetz.

M. Jean Bardet, rapporteur - La commission n'a pas examiné ce sous-amendement, auquel je suis personnellement favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Je suis un peu déchiré (« Oh ! » sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). Avec malignité, j'ai envie de vous dire : « allez-y ! ». Vous vous immiscez dans les discussions conventionnelles entre la CNAM et les professionnels ; vous prétendez donner un droit de vote à un conseil qui, quelle que soit la qualité de ses membres, n'aurait aucune légitimité pour voter sur les interpellations de l'ONDAM. Il est aujourd'hui composé d'autant de représentants des syndicats médicaux qu'il y a de syndicats - mais d'un seul représentant de la Fédération française des sociétés d'assurance, d'un représentant des organismes complémentaires ; la FNMS, par exemple, n'y est pas, contrairement à l'UNAPEI ou à la Croix-Rouge. Bref, faites ce que vous voulez : nous vous aurons prévenus.

Le sous-amendement 287, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 54 rectifié, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

L'article 16, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - A la demande de la commission et du Gouvernement, l'article 17 est réservé jusqu'après l'article 27.

ART. 18

M. Jean-Luc Préel - Cet article important redéfinit le rôle des médecins-conseils des caisses ; leur dévouement n'est pas en cause, mais ils sont perçus comme des gendarmes, donc, peu appréciés des professionnels.

L'article 18 réoriente leur rôle vers la promotion de la qualité des soins et des bonnes pratiques médicales en direction des assurés et des professionnels. C'est important dans la perspective d'une maîtrise médicalisée des dépenses.

M. Jean-Pierre Door - L'article L. 315-1 évoque le service médical des caisses et son rôle dans les relations avec les médecins. La mise à disposition, pour tous les professionnels, des documents de nature à permettre l'analyse de l'activité individuelle est prévue.

Monsieur le ministre, vous avez reçu les représentants des unions régionales au mois de juillet dernier ; sans doute vous ont-elles demandé l'obtention des outils nécessaires, de la part des caisses, pour remplir leur mission suivant le décret du 14 décembre 1993 - qui évoque les analyses et les études relatives au fonctionnement du système de santé, l'exercice libéral de la médecine, l'épidémiologie, l'évaluation et l'évolution des services médicaux.

Or, depuis neuf ans, les documents n'ont jamais été en possession des unions régionales.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 56 rectifié tend à remplacer dans tous les articles du code de la sécurité sociale où ils figurent les mots « service du contrôle médical » par « service médical de l'assurance maladie ».

L'amendement 56 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'esprit des amendements 58 rectifié et 60 rectifié est le même.

Les amendements 58 rectifié et 60 rectifié, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 61 est rédactionnel.

L'amendement 61, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 62 est de précision.

L'amendement 62, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 153 vise à introduire dans la convention d'objectifs et de gestion la définition du service médical de la caisse.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. L'article L. 203 du code de sécurité sociale qui préconise la consultation du conseil d'administration des caisses avant toute mesure législative ou réglementaire est suffisant.

Cette disposition permettra, avant la promulgation du décret, de renforcer la concertation.

L'amendement 153, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 18, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 19

M. Jean-Luc Préel - La plupart des professionnels de santé sont vertueux. La disparition des sanctions collectives est saluée par tous.

Cependant, certains professionnels peuvent abuser, ne pas appliquer le bon usage des soins. Il est souhaitable que les dispositions nécessaires soient négociées dans le cadre conventionnel ; il n'en demeure pas moins qu'à l'heure où nous nous engageons vers une maîtrise médicalisée des dépenses, les conduites abusives sont inadmissibles. Nous devons affirmer haut et fort la responsabilité individuelle, avec toutes ses implications.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 63 est rédactionnel.

L'amendement 63, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 19, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 19

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 126 tend à compléter l'article L.5121-8 du code de la santé publique par l'alinéa suivant : « Les entreprises ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché déposent une demande d'inscription sur la liste des spécialités remboursables visée à l'article L.162-17-1 du code de la sécurité sociale. »

Nous défendons cette proposition depuis longtemps, fondée sur le constat d'un dysfonctionnement manifeste de la politique du médicament.

Certains médicaments considérés comme très utiles ne sont pas remboursés soit que la demande n'en ait pas été faite, soit que le Gouvernement ne les inscrive pas sur la liste de médicaments remboursables. Certains laboratoires ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché ne déposent pas de demande en vue de leur remboursement. Le prix du médicament est donc libre et souvent trop élevé pour les personnes modestes. Ici commence la médecine à deux vitesses. L'accès aux soins ne doit dépendre d'aucune condition de revenu.

L'amendement proposé vise à rendre obligatoire le dépôt d'une demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables des produits ayant obtenu une AMM. Cette procédure évite ainsi que des médicaments à SMR important passent à côté de l'impérieuse nécessité médicale d'être remboursés - et ce, en insistant sur le fait que le Gouvernement doit jouer son rôle pour qu'à l'issue de la procédure, il donne rapidement son aval à l'inscription du médicament sur la liste de ceux qui sont remboursables.

C'est à nos yeux une grande question de santé publique.

M. Jean Bardet, rapporteur - La question est d'importance. Le même problème se pose pour les dispositifs médicaux dont les fabricants ne demandent pas le remboursement. Leur prix est tel, d'ailleurs, qu'ils ne sont pas commercialisés en France.

Je suis donc plutôt d'accord sur le principe mais, tel qu'il est rédigé, l'amendement est inapplicable car il contrevient au principe de valeur constitutionnelle de la liberté d'entreprendre. On ne peut contraindre les entreprises de déposer un dossier devant la commission de la transparence.

La commission a donc repoussé votre amendement.

M. le Ministre - Défavorable également mais je reprendrai volontiers ce dialogue avec Mme Fraysse. Un mot simplement pour lui dire qu'il me semble qu'elle contribue, à travers cet amendement, à la confusion entre l'efficacité d'un médicament et son remboursement. Certains médicaments, tout en rendant un service médical avéré, n'ont pas vocation à être remboursés, par exemple parce qu'ils correspondent à une démarche d'automédication. L'inscription sur la liste des médicaments remboursables ne doit pas devenir systématique, même si l'efficacité du produit considéré ne fait pas de doute.

Mme Jacqueline Fraysse - Tout médicament rendant un réel service médical doit pouvoir être remboursé !

M. le Ministre - Si tel est votre v_u, votre amendement est mal rédigé. Il tend en effet à établir un lien systématique entre AMM et demande d'inscription sur la liste des spécialités remboursables. Cela ne nous semble pas opportun.

M. Maxime Gremetz - Si le rapporteur et le ministre sont d'accord sur le principe, sous-amendons le 126 !

M. le Ministre - Je ne suis pas en mesure de sous-amender en séance un amendement à ce point mal rédigé qui trahit la pensée de son auteur. Puis-je vous rappeler, Monsieur Gremetz, qu'il y a un groupe communiste au Sénat...

M. Maxime Gremetz - Puisque vous semblez confirmer que rien ne nous oppose sur le principe, je suggère à Mme Fraysse de le retirer.

Mme Jacqueline Fraysse - Je n'avais pas prévu de le faire (Sourires) ...mais je veux bien le retirer pour affiner encore sa rédaction.

L'amendement 126 est retiré.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 65 est d'importance puisqu'il vise à inscrire dans la loi le principe de l'accord-cadre sectoriel, afin de fournir aux entreprises exploitant les médicaments une plus grande visibilité.

M. le Ministre - Favorable sous réserve de l'adoption du sous-amendement 291 du Gouvernement.

M. Bruno Gilles - Peu différent du précédent, l'amendement 206 vise à consacrer l'existence des accords-cadres afin de leur donner valeur de symbole de la confiance entre les parties.

M. le Ministre - M. Gilles ne m'en voudra pas de préférer la rédaction du 65. Le sous-amendement 291 du Gouvernement est purement rédactionnel.

M. Jean Bardet, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, j'y suis favorable.

M. Bruno Gilles - Dans ces conditions, je retire bien volontiers le 206.

Le sous-amendement 291, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 65, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 64 a trait aux réseaux de soins créés en application de l'article 6 de l'ordonnance du 24 avril 1996 dont l'agrément vient à échéance le 31 décembre prochain ou dans les mois qui suivent. Il convient de leur permettre de continuer de fonctionner. Sont notamment concernés les dix-neuf réseaux gérontologiques de la MSA et plusieurs réseaux de soins palliatifs. La prorogation de l'agrément permettra de disposer du temps nécessaire à l'élaboration concertée de la nouvelle réglementation applicable aux réseaux de santé.

Au sein de l'ONDAM, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, on identifie une partie des dépenses sous le label « dotation nationale aux réseaux ». Cette somme est déterminée par arrêté ministériel ainsi que sa répartition par région. Aujourd'hui, les réseaux Soubie sont financés dans l'ONDAM où sont incluses les dépenses correspondantes. Elles ne sont pas imputées au sein de la dotation réseau car cette identification n'est pas opérationnelle à ce jour. La prolongation des réseaux Soubie reste fonction des résultats de l'évaluation à laquelle ils sont tous soumis, conformément à leur agrément. Le maintien de l'imputation sur l'ONDAM n'entraînerait aucune dépense nouvelle. Cela permet simplement d'autoriser le fait que les dérogations tarifaires ne soient pas isolées au sein de l'ONDAM sous la rubrique « dotation aux réseaux », les frais de structure pouvant être couverts par le FAQSV.

Un décret en préparation permettra que, par décision conjointe des directeurs des ARH et des directeurs d'URCAM, des nouveaux réseaux ou le renouvellement puissent être autorisés. Mais une telle procédure risque de ne pas être opérationnelle lorsque les expérimentations arriveront à leur terme. Le principe de leur prorogation jusqu'au 31 décembre 2003 doit par conséquent être inscrit dans la loi.

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 260 est identique et nous partageons la préoccupation exprimée par M. Bur. Il faut aller plus loin et plus vite dans la constitution de réseaux de soins. Poursuivons les expériences en cours. Leur coût se limite, si mes informations sont exactes, à 150 millions de francs. Vous ne pouvez pas, Monsieur le ministre, ne pas y être favorable !

M. le Ministre - Je souscris aux arguments de votre rapporteur et à ceux de M. Le Guen et je défends même le sous-amendement 292 qui tend à introduire encore plus de souplesse. Ainsi, les réseaux de soin pourront être prorogés un an après la date d'échéance de leur agrément et au plus tard le 31 décembre 2004 - et non 2003. Nous avons ainsi le temps de prévoir une nouvelle réglementation, en consultant largement les différents acteurs intéressés.

M. Yves Bur, rapporteur - La commission n'a pas examiné le sous-amendement. A titre personnel, j'y suis favorable.

Le sous-amendement 292, mis aux voix, est adopté.

Les amendements 64 et 260 ainsi sous-amendés, mis aux voix, sont adoptés.

ART. 20

M. Jean-Luc Préel - Cet article est essentiel puisqu'il traite des médicaments innovants. Il importe que les patients puissent en disposer beaucoup plus rapidement qu'aujourd'hui. Il n'est pas rare, en effet, que plus d'un an s'écoule entre la mise au point d'un médicament innovant et son arrivée dans les services de soins.

Désormais, il sera possible - sauf si le ministre chargé de la santé s'y oppose - de commercialiser le produit à un prix provisoire fixé par l'entreprise dans les six semaines suivant l'avis de la commission de la transparence, dans l'attente du résultat de la négociation conventionnelle portant sur le prix.

Combien de temps ce prix provisoire sera-t-il valable ? Quand le prix négocié avec le comité économique du médicament sera-t-il revu ? Enfin, sera-t-il ultérieurement possible d'obtenir une diminution de prix quand celui-ci aura été jugé « juste et raisonnable » par le laboratoire et correspondra au niveau européen ?

Mme Jacqueline Fraysse - L'article 20 pourrait paraître de bon sens. Qui ne souhaiterait pas en effet qu'un médicament innovant et rendant un important service médical puisse être mis le plus rapidement possible à la disposition des malades ? Mais d'une part, est-ce à dire que des médicaments non innovants ou ne rendant pas de service médical important peuvent être mis sur le marché ? D'autre part, il est probable que tout laboratoire souhaitant commercialiser un nouveau médicament affirmera qu'il remplit ces conditions. C'est là que le bât blesse.

En fait, vous permettez aux laboratoires de fixer eux-mêmes librement le prix de leurs nouveaux médicaments jusqu'à ce qu'un accord soit intervenu avec le ministère sur ce prix, les délais impartis pour la négociation n'étant pas précisés. Les médicaments seront ainsi plus vite disponibles pour les malades, dites-vous. Mais si le ministère manque de personnel pour mener à bien les discussions avec les laboratoires dans des délais raisonnables, dites-le nous, nous vous soutiendrons pour obtenir les effectifs nécessaires. Quant aux laboratoires, ils font valoir que la liberté des prix est indispensable pour financer la recherche pharmaceutique, de plus en plus coûteuse. Il faudrait avoir le courage, Monsieur le ministre, en échange de cette liberté des prix, d'empêcher Aventis de fermer son site de Romainville.

Vous risquez de m'accuser de parti pris idéologique mais ce ne sont là que des faits. L'industrie pharmaceutique, grâce à la protection des brevets, bénéficie d'un monopole absolu. Que signifie la liberté des prix en situation de monopole ? Les médicaments ne peuvent être vendus que parce que la collectivité nationale en assume le coût - les plus coûteux sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale ou payés sur les budgets hospitaliers. Vous êtes, Monsieur le ministre, comme moi médecin et donc excellemment placé pour savoir que le médicament n'est pas une banale marchandise.

M. le Ministre - Sur ce point, nous sommes d'accord.

M. Jean-Marie Le Guen - Cet article est pour ainsi dire un article d'appel. Mais il risque d'avoir de lourdes conséquences sur les dépenses de médicament. Nous ne sommes pas par principe opposés à la liberté des prix pour les médicaments, encore faut-il que celle-ci soit encadrée. Cette liberté est acceptable pour les médicaments à SMR 1 et 2, c'est-à-dire les plus innovants et rendant un service médical important. Elle ne l'est pas pour les médicaments à SMR 3 et 4. Une réglementation en ce sens est nécessaire pour ne pas tout simplement céder devant les pressions des laboratoires.

Par ailleurs, il ne faut pas caricaturer le système actuel car s'il y a eu à un moment des retards pour la mise sur le marché de certains médicaments, d'ailleurs les moins innovants, ces retards ont été comblés.

Une meilleure coordination entre les dispositions de cet article 20 et celles de l'article 27 aurait été nécessaire. De nouvelles conventions vont être négociées. Nous aurions besoin d'en savoir davantage sur tous ces points pour que notre vote soit parfaitement éclairé.

M. Maxime Gremetz - L'industrie pharmaceutique ne se cache pas de vouloir travailler exclusivement pour trois marchés, les Etats-Unis, l'Europe et le Japon, si bien que 80% de la production de médicaments sert ainsi seulement 20% de la population mondiale. Pendant ce temps, les maladies tropicales demeurent sans traitement, et le sida, mais aussi la tuberculose, le paludisme, la maladie du sommeil, la rougeole, continuent leurs ravages, notamment en Afrique. Les laboratoires stoppent en effet leurs recherches sur un médicament si le chiffre d'affaires escompté de celui-ci est inférieur à un milliard de dollars.

Par ailleurs, les grands laboratoires réduisent leurs investissements de recherche en France au profit des Etats-Unis (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Notre collègue Muguette Jacquaint a, à plusieurs reprises l'an passé, mis en garde contre les menaces de fermeture pesant sur le site d'Aventis à Romainville, et malheureusement celle-ci aura bien lieu alors même que c'est à Romainville qu'ont été mis au point la pilule abortive RU 486 et le Ketek, antibiotique de nouvelle génération évitant le développement de bactéries résistantes. Est-ce parce qu'Aventis y consacrait encore une part importante de ses recherches aux traitements anti-infectieux, considérés comme non rentables, que la direction a décidé de fermer ce site ? Monsieur le ministre, que comptez-vous faire pour assurer le maintien d'un fort potentiel de recherche pharmaceutique à Romainville, mais aussi à Vitry ? Etes-vous prêt à assumer la responsabilité de la disparition dans notre pays de pans entiers d'une industrie aussi essentielle que l'industrie pharmaceutique, dont il faudra bien un jour se poser la question de sa maîtrise publique et sociale ?

M. Jean Bardet, rapporteur - La mise à disposition des médicaments est aujourd'hui souvent retardée du fait de lenteurs administratives. La procédure proposée ne constitue pas à proprement parler une dérogation aux critères actuels de détermination des prix. C'est une simple modalité particulière tant pour les procédures que pour les délais. Tel est l'objet de l'amendement 66 de la commission, lequel fait en outre référence à l'amélioration du service médical rendu et rectifie une erreur de numérotation.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 66, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - L'amendement 129 tombe.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 278 de la commission précise que les modalités de mise en _uvre et les contreparties demandées aux laboratoires sont définies par l'accord-cadre sectoriel conclu entre l'Etat et les organisations représentatives de l'industrie pharmaceutique et seulement à défaut, par la voie du décret.

M. le Ministre - Avis favorable bien naturellement.

Cet amendement va me donner l'occasion de répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur cet article.

L'accord sectoriel est en cours de négociation. Nous ne pouvons pas encore préjuger de son contenu.

S'agissant de la question des prix, j'y suis très attentif. Entre ministres de la santé de l'Union européenne, l'un des sujets majeurs qui nous occupent est l'agence européenne du médicament, à Londres. Nous allons vers l'eurocompatibilité, y compris en matière de prix, notamment pour éviter que des médicaments soient achetés à des prix dans un pays à seule fin d'être revendus plus cher dans un autre.

Enfin, Monsieur Gremetz, j'ai beaucoup aimé ce que vous avez dit sur le refus de l'égoïsme. La France a montré par une série de démarches sa volonté de défendre les droits de l'homme et le droit de tout malade à accéder à des médicaments - qui, trop souvent, sont expérimentés sur des populations qui ensuite ne peuvent même pas en bénéficier.

Je déplore comme vous le départ d'Aventis, mais dans cette affaire vous êtes l'arroseur arrosé ! La délocalisation résulte de l'excès de charges, du coût excessif du travail, des lois contraignantes. Les 35 heures ont renchéri de 11 % le coût du travail.

Nous essayons de lutter contre cette évolution, d'aider nos entreprises à innover. Ne vous inquiétez pas, nous veillerons à ce que l'industrie pharmaceutique puisse payer sa recherche ; mais nous voulons assurer l'accès du plus grand nombre aux médicaments les meilleurs.

M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, vous me décevez beaucoup... Croyez-moi, les salaires ne sont pas élevés chez Aventis, qui par ailleurs a bénéficié d'aides publiques. Vous ne pouvez pas justifier la délocalisation par le coût du travail. Je peux vous citer l'exemple d'une entreprise d'Amiens qui, après avoir bénéficié de 320 millions d'euros de fonds publics, veut de délocaliser en Slovaquie alors que sa rentabilité est de 12 %. Mais ses actionnaires voudraient qu'elle atteigne 16 %. Bref, avec des raisonnements tels que le vôtre, il ne faut pas s'étonner que les plans de licenciement - d'origine non pas économique, mais boursière - se multiplient ! Il faut tout faire pour préserver notre potentiel pharmaceutique à Romainville et à Vitry.

M. Jean-Marie Le Guen - Monsieur le ministre, vous ne m'avez pas répondu sur les différents niveaux de SMR. Si je comprends bien, cette question est incluse dans la discussion conventionnelle, et tout est possible. Je ne vois pas comment on pourrait accepter une liberté de prix du médicament, et je me demande quelle serait l'utilité du comité du médicament. Les risques de dérive sont énormes.

En ce qui concerne la recherche, les délocalisations ne se font pas vers des pays où le coût du travail est plus bas qu'en France, mais vers les Etats-Unis, pour des raisons de stratégie d'entreprise et d'environnement économique et politique.

L'amendement 278, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - En conséquence, l'amendement 192 tombe.

L'article 20 amendé, mis aux voix, est adopté.

La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi mercredi 30 octobre, à 15 heures.

La séance est levée à 1 heure.

MARDI 5 NOVEMBRE 2002

La séance est ouverte à vingt et une heures quinze.

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2003 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

ART. 28

M. Jean-Luc Préel - L'article 28 met fin au MICA. Il est certain que le maintien de ce dispositif de cessation d'activité à un moment où la démographie médicale pose des problèmes était une incongruité. Le principe même du MICA était étonnant : on versait une indemnité aux médecins cessant leur activité pour réaliser des économies... Il fallait être au moins major de l'ENA pour avoir une telle idée (Sourires).

S'il est juste de mettre fin à ce mécanisme, il ne faut pas pénaliser les praticiens qui ont déjà prévu leur départ : un report devrait être envisagé. Pouvez-vous nous confirmer, Monsieur le ministre, que c'est la date du dépôt de dossier qui sera prise en compte ?

Mme Muguette Jacquaint - Le MICA a été mis en place en 1988 pour encourager les départs à la retraite des médecins libéraux et réduire les dépenses en réduisant l'offre de soins : on nous répétait à l'époque qu'il y avait trop de médecins, trop d'infirmières, etc. En 1996, le plan Juppé a encore renforcé ce dispositif. Il y a eu là beaucoup d'imprévoyance.

Les difficultés démographiques d'aujourd'hui sont d'ailleurs le résultat des décisions de ces années-là...

M. Richard Mallié - ...de votre politique pendant cinq ans !

Mme Muguette Jacquaint - ...et en particulier du numerus clausus, que nous avons combattu à l'époque. La réduction des dépenses était une telle obsession qu'elle a empêché une évaluation rigoureuse des besoins futurs, on voit aujourd'hui où cela mène !

Il est raisonnable de mettre fin au MICA, à condition de respecter les engagements pris envers les médecins concernés. Nous voterons donc cet article, en espérant une politique de démographie médicale audacieuse, qui ne se résume pas à la suppression du MICA ou au rappel des retraités.

M. Pascal Terrasse - La fin du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité est, en effet, un élément de réponse aux problèmes de démographie médicale, même s'il faut noter que le nombre des médecins pour 100 000 habitants est passé de 100 en 1960 à 322 en 2001. Certaines spécialités sont particulièrement touchées par la pénurie - les médecins du travail, les stomatologues notamment.

Il faut aussi poser la question de la répartition géographique des médecins : l'aide à l'installation dans les zones urbaines difficiles et dans les zones rurales a été supprimée, je le regrette.

La date du 1^er juillet prévue par l'article ne correspond pas à l'attente des généralistes. Nous proposons un amendement reportant la fin du MICA au 31 décembre, ce qui correspond à l'exercice fiscal.

Mme la Présidente - L'amendement 212 est identique.

M. Jean Bardet, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - L'amendement 81 de la commission répond aux mêmes préoccupations, même si nous avons préféré la date du 1^er octobre. Avis défavorable aux amendements 157 et 212.

Monsieur le ministre, qu'entendez-vous par les mots « entrée dans le dispositif » ?

M. Richard Mallié - L'amendement 15 est identique à celui de la commission. Si le nombre des médecins a augmenté, c'est une bonne chose, la durée de vie a augmenté aussi.

Mais je rappelle à l'opposition que c'est le ministre qui fixe le numerus clausus. Or qu'avez-vous fait depuis cinq ans ?

Plusieurs députés socialistes - On l'a augmenté !

M. Richard Mallié - Mais il faut sept à neuf ans pour former un médecin ! (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste)

Un praticien ne décide pas comme cela du jour au lendemain, d'arrêter son activité (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Il lui faut quelques mois pour organiser la cessation, éventuellement la transmission. J'ai arrêté mon exercice professionnel un 1^er août, je n'ai pas arrêté l'exercice fiscal au 31 décembre et cela ne m'a pas gêné. Tout est affaire d'organisation. L'amendement 15 tend à reculer la date du 1^er juillet au 1^er octobre. Les médecins qui voudront bénéficier du MICA disposeront ainsi de neuf à dix mois.

M. le Ministre - Dans l'état présent de la démographie médicale, inciter à la cessation d'activité n'est pas logique. En revanche la date du 1^er juillet est sans doute un peu proche. Je me rallie donc à la proposition de la commission, soit le 1^er octobre. En effet, à partir de la date de dépôt, le délai est au maximum de trois mois pour que la cessation soit effective. Quiconque demanderait à cesser son activité le 1^er octobre pourrait ainsi travailler jusqu'au 1^er janvier.

Les amendements 157 et 212, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les amendements 81 et 15, mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean Bardet, rapporteur - Les amendements 82 et 83 sont respectivement de coordination et rédactionnel.

Les amendements 82 et 83, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 28 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 29

M. Jean-Luc Préel - L'article 29 tend à inciter médecins et infirmiers à poursuivre ou à reprendre leur activité. La situation de la démographie médicale est si grave que toute mesure est bonne à prendre. Celle proposée par le Gouvernement est intéressante ; souhaitons qu'elle soit efficace. La pénurie d'infirmières, dont beaucoup cessent le travail prématurément, a conduit à organiser des campagnes pour qu'elles le reprennent. Ces campagnes, à ma connaissance, n'ont guère remporté de succès. Combien de reprises d'activité ont-elles suscitées ?

Nous approuvons votre idée d'ouvrir des cabinets secondaires. Beaucoup de professionnels de santé, en outre, craignent d'être isolés. Aussi l'UDF soutient-elle l'idée de créer des maisons médicales, par exemple cantonales ou en zones urbaines difficiles, pour rompre l'isolement et mettre des moyens en commun. Ces maisons pourraient recevoir l'aide des collectivités locales.

Mme Muguette Jacquaint - L'article 28 nous a paru raisonnable. Le suivant nous le semble beaucoup moins. La proposition de rappeler des retraités est tentante, afin de parer au plus pressé, en attendant que médecins et infirmières soient formés en nombre suffisant. Mais quand le seront-ils ? La durée d'application de votre dispositif risque ainsi d'être longue. D'ailleurs, vous n'en dites rien. Nous continuerons longtemps à manquer de médecins et d'infirmières. N'est-ce pas le moment de revaloriser la profession d'infirmière, comme nous l'avons proposé ? Si vous cherchez des idées pour attirer davantage d'élèves dans les écoles d'infirmières, nous pouvons vous en fournir, par exemple le rétablissement de l'aide au financement des études.

Si rien n'est fait, vous nous présenterez l'an prochain le même dispositif qu'aujourd'hui. Puis un jour viendra où sinon vous, du moins votre successeur répliquera que les médecins et les infirmières devront retarder l'âge de leur retraite.

Mieux vaut donc former les jeunes aux professions de santé que de rappeler les aînés. Pas plus que d'autres nous ne disposons de baguette magique. Mais si le numerus clausus avait été fixé comme je l'ai proposé tout à l'heure, si le recrutement d'élèves infirmières avait été intensifié, nous aurions été les premiers à chercher une solution d'urgence. Pour le moment, nous n'avons pas reçu de garanties suffisantes pour voter l'article 29.

M. Pascal Terrasse - De fait l'âge moyen des infirmières est passé de 34 ans en 1983 à 41 ans en 2000. Le nombre de diplômes attribués a diminué jusqu'en 1998. De plus, le nombre des candidats est parfois inférieur à celui des places offertes. Le dispositif de l'article 29 est intéressant. Mais il faudrait l'étendre au secteur médico-social, et en particulier aux maisons de retraite, où la pénurie de personnels de santé est considérable.

M. Jean-Claude Lemoine - Je suis très favorable à cet article. Dans beaucoup de zones déshéritées, les praticiens et les infirmières ne peuvent pas partir en vacances, et quand ils cessent leur activité, ils ne trouvent pas de remplaçants. Alors nous faisons venir des infirmières de l'étranger, dont la formation compte un an de moins qu'en France. De même, dans les hôpitaux, les médecins étrangers sont nombreux ; tant mieux, mais ils ne possèdent pas toujours la qualification idéale.

M. le Ministre - Je remercie le rapporteur et les parlementaires qui ont déposé des amendements. J'ai complété celui du Gouvernement en m'inspirant de propositions émanant de membres de la commission.

Cet amendement 293 deux fois rectifié tend à préciser les modalités d'application de l'autorisation de cumuler un emploi et une retraite pour les médecins et infirmières retraités ayant exercé en établissement.

Nous réparons une omission regrettable en autorisant, Monsieur Terrasse, l'application du dispositif dans les établissements sociaux et médico-sociaux, car les besoins y sont aussi importants que dans le secteur sanitaire. La pénurie en professionnels se fait particulièrement sentir en milieu rural. Cette pénurie a été accentuée par la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes, qui exige de recruter un médecin coordonnateur.

Notre dispositif pourrait permettre de résoudre en partie les difficultés de recrutement de professionnels dans les établissements médico-sociaux. Oui, Monsieur Lemoine, quand un médecin vient de cesser son activité, il peut souhaiter continuer d'exercer quelques temps dans le cadre d'un remplacement, ce qui permet au praticien installé de pouvoir souffler. Nous précisons également les limites dans lesquelles l'activité pourra être reprise chez l'ancien employeur. Les vacations en établissement doivent être plafonnées en durée de travail et en rémunération, la pension étant écrêtée au-delà.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis d'autant plus favorable que, comme le souhaite la commission, vous étendez la disposition au secteur médico-social.

L'amendement 293, deuxième rectification, mis aux voix, est adopté.

Mme la Présidente - Les amendements 84 rectifié, 199 et 207 tombent.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 85 est un amendement de cohérence, modifiant le code rural.

L'amendement 85, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur - Jugeant trop vague l'expression « pour des raisons d'intérêt général », la commission propose par l'amendement 86 que la reprise d'une activité soit autorisée « compte tenu du nombre et de la répartition des médecins et des infirmiers dans le secteur sanitaire considéré. »

M. le Ministre - Avis favorable.

M. Pascal Terrasse - Par cohérence avec l'amendement 293, deuxième rectification, ne conviendrait-il pas de mentionner, à côté du secteur sanitaire, le secteur médico-social ?

M. Jean Bardet, rapporteur - En effet.

M. le Ministre - J'accepte la correction.

L'amendement 86 corrigé, mis aux voix, est adopté.

L'article 29 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 30

M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, nous nous sommes opposés, la nuit dernière, à propos d'Aventis. Selon vous, les salariés n'auraient rien compris à ce qui est le fonctionnement normal d'une entreprise. La fermeture de Romainville et de Vitry serait justifiée par des difficultés sérieuses. Quant à nous, nous serions dans la position de l'arroseur arrosé, à vous en croire ! Or un bon journal - qui n'est pas L'Humanité - vient d'éclairer à point nommé la situation d'Aventis : en 2002, le résultat net des activités stratégiques du groupe serait en progression de 21 %, à - seulement - 560 milliards d'euros ! Pour les neuf premiers mois, il s'établit à 1,4 milliard d'euros, en augmentation de 30 %. Et le chiffre d'affaires, de 4,2 milliards d'euros au troisième trimestre, de 13 milliards depuis le début de l'année, a crû respectivement de 2,4 et de 7,3 %... (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Voyez donc Le Figaro si vous en doutez !

Si nous laissons faire, c'est tout un secteur de pointe de l'industrie pharmaceutique qui va disparaître, tout simplement parce qu'au troisième trimestre, Aventis a réalisé 41 % de ses ventes outre-Atlantique, contre 38 % en 2001. Or, que je sache, les salaires sont plus élevés aux Etats-Unis qu'en France et l'argument que vous m'opposiez hier ne tient donc pas. Puisse le Monsieur Licenciements désigné par le Gouvernement faire les miracles promis et empêcher le groupe de quitter notre pays !

Avant d'en venir à l'article, j'ai encore une observation (Exclamations sur les bancs du groupe UMP), qui s'adresse cette fois à la Présidence. Je viens de vérifier à nouveau : les amendements déclarés irrecevables par la commission des finances n'ont toujours pas été retournés à notre groupe. Je ne fais de procès à personne, mais avouez que nous travaillons dans des conditions contestables !

Venons-en à l'article 30. La loi sur les droits des malades du 4 mars dernier a institué un bon dispositif d'indemnisation des accidents médicaux et des affections iatrogènes et nosocomiales. Les victimes ou leurs ayants droit pourront désormais, au terme d'une procédure amiable, obtenir la réparation intégrale des dommages subis, que ceux-ci résultent d'une faute ou non, dès lors que ces dommages présenteront un caractère de gravité. Les victimes de fautes médicales disposent ainsi d'une voie de recours alternative à la voie contentieuse. Cependant, si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation incombera à l'assureur de ce responsable, assureur qui devra faire une offre à la victime ; s'il ne le fait, l'indemnisation sera à la charge de l'office national d'indemnisation, au titre de la solidarité nationale. L'office se substituera également à l'assureur lorsque les plafonds de garantie seront atteints ou en cas d'absence d'assurance.

Or nous voyons les compagnies d'assurance refuser de jouer leur rôle, ou bien imposer des tarifs dissuasifs, voire prohibitifs. Que comptez-vous faire pour les ramener à la raison et éviter de trop solliciter ce fonds de l'article 30 ? Il faut que ces ressources servent à la réparation des préjudices subis !

Un problème similaire se pose à propos des antennes-relais de téléphonie mobile : les mêmes compagnies refusent d'assurer le risque sanitaire qu'elles feraient courir, tant que celui-ci ne sera pas mesuré.

M. Claude Evin - La situation s'est en effet fortement dégradée depuis plusieurs mois, les compagnies d'assurance refusant de couvrir la responsabilité médicale. La loi du 4 mars dernier ne contient rien qui justifie une telle décision. Cependant, nous aurons l'occasion d'en rediscuter, M. About ayant déposé sur le sujet une proposition de loi que le Gouvernement entend, semble-t-il, mettre à profit, pour revenir sur certaines dispositions de ce texte.

Mais cette proposition sénatoriale, en raison de la teneur de son article premier, risque aussi de poser un problème qui concerne directement l'article 30 du présent projet : la dotation que nous allons allouer à l'ONIAM pourrait bien se révéler insuffisante.

D'autre part, les associations de victimes aimeraient bien connaître le calendrier que vous avez arrêté pour la mise en place des commissions régionales d'indemnisation. Le décret est paru, certes, mais n'oublions pas qu'aux termes de la loi du 4 mars, les victimes peuvent recourir à ces commissions à raison des faits survenus depuis le 4 septembre 2001. Ce dispositif étant d'accès plus facile qu'un recours aux juridictions de droit commun, il importerait d'aller vite.

Faute d'accord avec les assurances, il semble aussi que vous hésitiez à publier le décret relatif au barème. Cependant, la proposition de loi sénatoriale permettant d'y voir un peu plus clair, ne pourriez-vous faire paraître ce texte afin de donner aux commissions régionales les moyens de traiter les dossiers ?

M. Jean Bardet, rapporteur - Chaque année, le Parlement doit décider de la dotation de financement de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux. Par l'amendement 87, la commission demande chaque année, qu'un rapport d'activité établi par le conseil d'administration de l'office soit déposé avant le 15 octobre.

M. le Ministre - Avis défavorable. Il vous est proposé de fixer à 70 millions d'euros le montant de la dotation annuelle de l'ONIAM pour 2002. Il en sera de même pour 2003. Pour 2002, la loi de financement de la sécurité sociale adoptée antérieurement à la loi du 4 mars 2002 n'avait prévu aucune dotation. Le montant est fixé à titre prévisionnel, car la mise en place du dispositif d'indemnisation est actuellement en cours. Le conseil d'administration a été installé le 14 octobre. En 2002 auront été mises en place les commissions régionales Nord-Pas-de-Calais, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Ile-de-France, Rhône-Alpes. C'est seulement dans un second temps que le barème pourra être discuté.

Les maladies nosocomiales - qui font 10 000 morts par an - s'apparentent aux accidents sériels : ne pouvant suivre, les assureurs privés se sont servi de la loi du 4 mars 2002 pour se retirer du marché. J'essaie de reconstituer un marché de l'assurance pour les professionnels et les établissements de santé. Monsieur Gremetz, le coût des infections nosocomiales est tel que les assureurs ne reviendront pas si nous ne partageons pas les risques avec eux.

Quant à l'amendement de la commission, il fait double emploi : il est déjà prévu que la commission nationale des accidents médicaux devra remettre chaque année au Gouvernement et au Parlement un rapport évaluant l'ensemble du dispositif.

M. Jean Bardet, rapporteur - Je retire l'amendement.

L'amendement 87 est retiré.

L'article 30, mis aux voix, est adopté.

ART. 31

M. Jean-Luc Préel - Un fonds d'aide à la qualité de soins de ville a été créé en 1999 pour soutenir les mutations de l'exercice de la médecine ambulatoire libérale. Pour 2003, le fonds est doté de 106 millions d'euros. Il est prévu de modifier ses missions en permettant de financer des évaluations des pratiques des médecins libéraux.

Pourriez-vous nous détailler l'utilisation de ces fonds en 2001 comme en 2002 ?

Mme Muguette Jacquaint - Pourquoi ne pas étendre l'article 31 aux médecins salariés des centres de santé ? L'an dernier nous avons fait adopter un amendement permettant aux centres de santé de bénéficier de ce fonds. Compte tenu du rôle fondamental de ces structures en matière de prévention et d'accompagnement social, quelles mesures allez-vous prendre pour étendre le bénéfice de la formation à leurs médecins ? Et n'oublions ni les médecins du travail ni les médecins scolaires. La loi sur les droits du malade a instauré une politique volontariste en matière de formation obligatoire et continue des médecins, libéraux ou salariés, et des biologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé.

La notion de formation continue doit s'entendre au sens large : entretien et perfectionnement des connaissances. Cette obligation figure déjà à l'article 11 du code de déontologie médicale qui dispose qu'elle peut être satisfaite par la participation à des programmes de formation agréées, soumission à des évaluations de connaissances, ou présentation d'un document attestant des efforts de formation du médecin.

Pour ce faire, un fonds national de formation médicale a été créé, mais il n'a toujours pas été abondé. Quand comptez-vous le faire ?

M. Jean-Marie Le Guen - Le fonds d'aide à la qualité des soins joue un rôle important, notamment pour la constitution des réseaux. Si l'on ajoute d'autres charges, à savoir l'évaluation de la médecine de ville, le risque est grand de manquer de ressources. En outre, s'agissant d'actions ponctuelles, il faudrait réfléchir à la continuité de l'action.

M. Jean Bardet, rapporteur - Permettez-moi de vous faire connaître la teneur d'un amendement voté par la commission, mais rejeté au titre de l'article 40 : il s'agissait de permettre aux préfets de disposer d'une partie du reliquat de ce fonds pour tenter des expériences en matière d'aide médicale d'urgence. Quant à l'amendement 89 de la commission, il est d'harmonisation rédactionnelle.

M. le Ministre - Avis favorable.

Madame Jacquaint, la formation des médecins salariés s'inscrit dans le cadre de la formation professionnelle financée en tant que telle. Par ailleurs, un fonds est effectivement prévu pour financer la formation des médecins ; j'attends des conclusions du groupe de travail animé par Mme Dominique Laurent avant de l'abonder.

Monsieur Préel, concernant le FAQS, certaines régions ont dépensé la totalité des crédits, comme l'Ile-de-France, le Poitou-Charente, d'autres n'en ont utilisé que 30 ou 50 %, comme l'Alsace ou la région Rhône-Alpes. En raison de ce reliquat, nous ne doterons le fonds que de 20 millions d'euros cette année, avec un plafond de recettes qui ne doit pas excéder 106 millions.

M. Jean-Luc Préel - Merci.

L'amendement 89, mis aux voix, est adopté.

L'article 31, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 32

M. Jean-Luc Préel - Cet article fixe à 123,5 milliards les dépenses d'assurance maladie pour 2003. La progression prévue de 5,3 % de l'ONDAM est beaucoup plus réaliste que les prévision des années antérieures, qui ont largement décrédibilisé les votes de cette assemblée.

Si nous votons l'ONDAM, c'est le ministre qui répartit les enveloppes et je le remercie de nous avoir présenté son projet de répartition. J'ai cru toutefois comprendre qu'il ne remédierait pas aux inégalités entre les régions, pourquoi ?

Cet ONDAM réaliste marque un progrès, mais il n'est pas médicalisé pour autant. Pour cela, il faudrait, comme le propose le groupe UDF, que les conseils régionaux de santé publique déterminent les besoins et que la conférence nationale, qui devrait en être vraiment l'émanation aide le Gouvernement à tracer les priorités avant le débat d'orientation prévu au printemps, le PLFSS venant ensuite les financer à l'automne. Seul un tel processus est de nature à médicaliser l'ONDAM.

Mme Muguette Jacquaint - Avec un ONDAM en progression de 5,3 %, le Gouvernement veut faire croire à une rupture radicale avec ses prédécesseurs. Mais l'ONDAM progresse tous les ans, pour la simple raison que le plan Juppé avait tellement garrotté les dépenses que ses successeurs n'ont pu faire autrement de les augmenter année après année.

La fédération hospitalière de France considère qu'en dessous d'un taux de 6,1 %, il sera tout à fait impossible simplement de reconduire ce qui existe et qui est déjà insuffisant. Selon son président, M. Larché, qui n'est pas un dangereux gauchiste, « si le Gouvernement ne reconsidère pas sa position, les responsables hospitaliers pourraient être amenés à procéder à des ajustements drastiques, y compris en matière de gestion des personnels. »

Ainsi, en dépit du discours sur les besoins des hôpitaux, cet ONDAM fait peser de lourdes menaces sur le personnel.

M. Jean-Marie Le Guen - Même en progression de 5,3 %, cet ONDAM n'est pas médicalisé. Il n'est pas sincère non plus puisque nous sommes plutôt sur une pente de progression des dépenses de 6,5 à 7 %. Au bout du compte, la différence entre prévision et constatation sera la même que les années précédentes.

Dans l'exposé des motifs, vous présentez comme élément de maîtrise le fait que l'ONDAM intègre des mesures d'économie et de responsabilisation financière, telles le déremboursement des médicament à SMR insuffisant et le forfait de remboursement des génériques. Mais j'ai déjà montré que ces mesures n'auraient pas d'impact économique.

Les besoins de financement seront sans doute supérieurs de 1 à 1,5 milliard aux prévisions et les recettes seront elles inférieures, en raison des problèmes de croissance et d'emploi.

M. Raffarin a dit lundi soir qu'il entendait répondre aux colossaux besoins de financement de l'assurance-maladie par un recours au complémentaire. Quant à M. Barrot, il est revenu tout à l'heure à l'idée d'une responsabilisation du financement assis sur le petit risque sortie du rapport Chotard. Quelle modernité !

J'espère au moins que le projet de loi de financement rectificatif que vous avez annoncé vous donnera l'occasion de venir comparer la croissance, le chômage et l'évolution des dépenses avec vos propres prévisions...

M. Claude Evin - Le fait que le Parlement soit appelé chaque année à voter l'ONDAM est une avancée démocratique. Cela dit, l'objectif n'a jamais été respecté jusqu'ici. Cela ne doit pas nous conduire à souhaiter que l'on cherche à atteindre les objectifs par le biais comptable d'enveloppes strictement fermées.

Vous dites que vous jouez la transparence, que vous proposez un objectif réaliste. Mais nous devrions tous faire preuve de modestie : l'objectif n'est pas plus réaliste à 5,3 qu'il l'était à 3,5 (M. Goulard s'esclaffe). Ainsi, la commission des comptes de la sécurité sociale dit que les dépenses d'assurance-maladie ont progressé de 7,2 % depuis janvier.

Quant à la sincérité, comment ne pas nous étonner que le chiffre transmis à Bruxelles par le ministre des finances soit de 4 % et non de 5,3 % ? Gérez donc les contradictions au sein de votre Gouvernement, mais cessez de dire que vous faites mieux que vos prédécesseurs !

Vous affirmez aussi que cet ONDAM serait médicalement justifié. Mais la FHF et son président ont dit que, pour l'hôpital public, le compte n'y était pas et M. Préel vient d'exprimer ses doutes sur la médicalisation. Ne nous dites pas, Monsieur le ministre, qu'avec vous les choses vont se passer autrement : abordons ce sujet avec modestie.

Une question pour terminer. Traditionnellement, le Gouvernement présentait au Parlement, au moment du débat sur le PLFSS, la répartition région par région de l'ONDAM hospitalier. Pourriez-vous faire de même ce soir ?

M. le Ministre - Vous venez de reprendre les éléments de votre intervention d'une heure. Pour ma part, je vous ai déjà indiqué, tout au long de ce débat, les chiffres et les orientations. Je ne souhaite pas que nous en venions à des arguments plus politiques.

En six mois, vous vous êtes affranchi allègrement des discours que vous aviez tenus année après année.

M. Claude Evin - Vous aussi !

M. le Ministre - Vous me dites que l'ONDAM que je présente n'est pas sincère, alors que j'ai pris pour base le taux réalisé cette année, puis totalisé les économies qui pourraient être faites.

M. Jean-Marie Le Guen - Vous seriez bien en peine de préciser votre comptabilité !

M. le Ministre - Contrairement à ce que vous prétendez, j'ai joué la transparence, je vous ai donné les chiffres. Région par région, je ne vous les fournirai pas ce soir car je n'ai pas encore eu le temps de procéder à la répartition. Je suis en train de recueillir tous les éléments ; je vais naturellement continuer à corriger les inégalités régionales ; mais au vu de ce qui s'est passé ces dernières années et des contraintes particulières qui ont été imposées à certaines régions comme l'Ile-de-France, il faudra sans doute revoir les critères et procéder à des réajustements. Nous le ferons d'ici le mois de décembre.

Quant à la médicalisation de l'ONDAM, vous découvrez maintenant qu'elle est nécessaire. Tant mieux ! Mais là encore, je ne suis pas capable de faire les choses en quelques semaines. Nous disposons d'indications sur certaines pathologies, cela ne suffit pas. A la commission des comptes de la sécurité sociale, un groupe de travail est chargé d'examiner cette question ? Tout le monde sait que, par exemple, il faudra faire un effort particulier sur le cancer : l'ONDAM devra en tenir compte. L'année prochaine, nous aurons certainement avancé sur cette médicalisation, mais nous n'aurons peut-être pas terminé.

S'agissant des hôpitaux, un supplément de 300 millions d'euros leur a été accordé hors ONDAM à partir du mois d'octobre. Je reconnais que c'est insuffisant, mais si les hôpitaux sont aujourd'hui dans une situation si difficile, c'est que vous leur avez imposé des contraintes sans leur donner les moyens nécessaires. Ils ont donc essayé d'économiser sur les dépenses de personnel, puis sur les dépenses médicales, enfin sur les dépenses d'investissement, et ils en sont maintenant au report de charges : la moitié des établissements hospitaliers ont aujourd'hui un report de charges, c'est-à-dire un déficit de 3 à 5 %. Nous ne pouvons pas corriger cette situation d'un seul coup, mais nous allons faire de notre mieux pour redonner à l'hôpital la place qui lui revient (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

M. Maxime Gremetz - J'écoute ce débat avec stupéfaction. Ma région connaît des retards considérables dans le domaine de la santé, comme dans beaucoup d'autres domaines. Quand je vous entends parler de médicalisation, je ne comprends rien. Ce que je comprends, en revanche, c'est que depuis des années, dans le domaine de la santé, les résultats ne sont pas brillants (« Bravo ! » sur les bancs du groupe UMP). Je ne fais pas de politique, mais je regarde les besoins des gens. La situation des hôpitaux est explosive. Nous nous sommes battus pour avoir 3,5 milliards de plus, mais cela n'a pas suffi, tant s'en faut.

Certes il faut maîtriser les dépenses, mais il faut aussi augmenter les recettes. Or là, c'est le tabou absolu : on ne veut pas modifier l'assiette des cotisations, alors que ce serait indispensable ! La Cour des comptes l'a reconnu...

Mme la Présidente - Monsieur Gremetz, vous avez parlé plus de cinq minutes. Je vais maintenant mettre aux voix l'article 32 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP).

M. Maxime Gremetz - Vous êtes avare de temps ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)

Mme la Présidente - Monsieur Gremetz, permettez-moi de vous dire que s'il y a des inégalités de temps de parole, elles ne sont pas nécessairement en votre défaveur.

L'article 32, mis aux voix, est adopté.

M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

Mme la Présidente - Je vous accorde une suspension de deux minutes.

M. Maxime Gremetz - Je vous prie de respecter le groupe communiste ! Des suspensions de séance, je vous en promets plusieurs !

La séance, suspendue à 22 heures 45, est reprise à 22 heures 50.

Mme la Présidente - A la demande du Gouvernement, l'article 33 est réservé jusqu'après l'article 48.

ART. 34

M. Jean-Luc Préel - Cet article révise la prévision de l'ONDAM pour 2002, le fixant à 116,7 milliards d'euros, soit un dépassement de 3,91 milliards d'euros.

Cette révision confirme que l'ONDAM avait été très sous-évalué l'an dernier, comme nous l'avions dénoncé.

Il sera difficile de tenir cet ONDAM révisé si on ne met pas en _uvre une réelle maîtrise médicalisée des dépenses. Pour l'UDF, celle-ci repose sur trois piliers : une relation de confiance avec les professionnels, ce que vous avez commencé à recréer, Monsieur le ministre, le codage des actes et des pathologies et la création d'un organisme indépendant pour recueillir les données.

L'article 34, mis aux voix, est adopté.

ART. 35

M. Maxime Gremetz - Les quatre articles consacrés à la branche accidents du travail et maladies professionnelles sont parmi ceux qui nous inquiètent le plus.

Avant les échéances électorales, nous paraissions tous d'accord. Au congrès de la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, les représentants de tous les groupes politiques s'engageaient à mettre en place une réparation intégrale pour les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Nous venions d'avoir une manifestation de rue sans précédent organisée par la FNATH et l'ANDEVA, l'association des victimes de l'amiante. Le drame de l'AZF à Toulouse avait mis en évidence une absurdité : les victimes de l'explosion étaient censées être mieux indemnisées si elles se trouvaient en dehors de l'entreprise - il est vrai que par la suite les assurances privées ont déployé des trésors de mauvaise foi à l'égard de ces dernières.

Plus personne ne cherche à défendre le compromis de 1898 posant le principe d'un forfait pour l'indemnisation des accidents du travail. C'était, à l'époque, une avancée considérable puisqu'il n'y avait plus besoin de prouver la faute de l'employeur.

Mais alors que la société a évolué et permet aujourd'hui, pour les accidents de la circulation, d'indemniser des dommages comme la douleur ou le manque à gagner professionnel, la législation des accidents du travail n'a pas bougé.

Le combat des victimes de l'amiante a débouché sur une réelle indemnisation pour certains métiers et la jurisprudence de la Cour de cassation a renforcé cette avancée.

Il reste à étendre ce principe de la réparation intégrale à toutes les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Or que lit-on dans le rapport annexé ? Que l'évolution vers la réparation intégrale est l'une des possibilités à étudier... Le texte ne retient du rapport Yahiel que l'énoncé des difficultés s'opposant à cette réparation. Pourtant, lors du colloque de la semaine dernière au Sénat, M. Yahiel comme M. Masse ont qualifié la réparation intégrale d'inéluctable.

La seule question est donc de savoir si le Gouvernement et le Parlement ont la volonté politique de surmonter les obstacles, si nous avons l'honnêteté de respecter nos engagements électoraux.

Le groupe des députés communistes et républicains a décidé de reprendre à son compte la plupart des amendements rédigés par la FNATH. Nous savions bien qu'ils risquaient de tomber sous le coup de l'article 40 : je demande donc à M. le ministre qu'ils puissent être discutés.

Ces amendements visent à assurer la gratuité réelle des soins, à remédier à la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, à garantir le maintien intégral du salaire pendant l'arrêt de travail, à calculer la rente sur le taux de l'invalidité permanente et à l'indexer sur les salaires, à mieux indemniser les ayants droit, enfin à permettre aux victimes de bénéficier d'une retraite anticipée.

Nous avons pris publiquement l'engagement de déposer ces amendements et je demande au Gouvernement de lever le gage pour que le Parlement puisse en discuter.

M. Claude Evin - Il est intéressant de commencer ce débat par un article assurant la dotation du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante.

Au cours des dernières années, nous avons agi pour que les personnes touchées par ce fléau puissent bénéficier d'une retraite anticipée, et aussi d'une réparation intégrale.

On constate ainsi, à mesure que la question de la responsabilité envers les victimes est de plus en plus nettement posée, que les victimes d'accidents, quelle qu'en soit l'origine, bénéficient de mieux en mieux d'une réparation intégrale. Or la majorité des victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles en demeure écartée.

Nombreux sont ceux, à commencer par le Président de la République, qui font de la réparation intégrale un objectif à atteindre. Sous la précédente législature, deux rapports sur ce sujet ont été remis, l'un par M. Masse, l'autre par M. Yahiel. A présent, le Gouvernement doit se prononcer rapidement. Nous regrettons que dans le rapport annexé soit accolée à la réparation intégrale l'épithète « éventuelle ». Le Gouvernement veut-il, oui ou non, aller vers la réparation intégrale dans les plus brefs délais ?

Le groupe socialiste a repris par voie d'amendements des propositions émanant de la fédération nationale des accidentés et travailleurs handicapés, qui permettraient d'avancer dans le bon sens. Mais ces amendements ont eux aussi été déclarés irrecevables en application de l'article 40. Nous en prenons acte.

Mais il aurait du moins fallu mettre en application un principe énoncé dans le code de la sécurité sociale, selon lequel la totalité des frais générés après un accident du travail ou une maladie professionnelle sont pris en compte par la solidarité nationale. Il serait également souhaitable que l'indemnité journalière des accidentés du travail soit augmentée ; que la condition de deux ans de vie commune pour bénéficier des droits de la victime ne soit plus exigée ; que la rente soit calculée sur la base du taux d'invalidité permanente. Il est dommage que nos amendements n'aient pas été retenus.

M. Michel Hunault - Je ne pensais pas que MM. Gremetz et Evin mettraient le Gouvernement en demeure de régler un vrai problème que le gouvernement précédent n'a pas résolu (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains).

M. Gremetz l'a indiqué, la catastrophe de l'usine AZF de Toulouse a révélé le caractère insuffisant et injuste du système de réparation des accidentés du travail. La plupart de ces derniers ne seront dédommagés que par une indemnisation forfaitaire, alors que les victimes de la même explosion non rattachés à l'entreprise par un lien juridique bénéficieront d'une réparation intégrale de leur préjudice.

L'insuffisance du système est unanimement critiquée, à commencer, en termes très durs, par la Cour des comptes - obsolète, trop complexe, discriminatoire, inéquitable, juridiquement fragile... L'indemnisation forfaitaire, qui remonte à 1898, n'est plus appropriée. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dans son article 53, reconnaît le bénéfice de la réparation intégrale aux travailleurs victimes de l'amiante. Cette disposition, certes appréciable, crée une inégalité entre les salariés selon le type de maladie professionnelle qu'ils contractent. C'est ce qui ressort du rapport de Roland Masse. Enfin, les personnes les plus exposées aux accidents et maladies travaillent dans les secteurs primaire et secondaire : BTP, transports, métallurgie ; 77 % des accidentés sont des ouvriers, lesquels ne représentent que 36 % des effectifs salariés.

Sans mettre, comme nos collègues de gauche, le Gouvernement en demeure de régler instantanément un problème difficile (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains), je lui demande quelles sont ses intentions pour mieux indemniser les accidents du travail.

Mme Nicole Ameline, ministre déléguée à la parité et à l'égalité professionnelle - Oui, une évolution est nécessaire. La législation de 1898 est inadaptée, et l'évolution vers la réparation intégrale est une possibilité. Déjà la réparation de droit commun s'applique aux victimes de l'amiante, et nous pensons tous aux travailleurs accidentés ou malades. Cependant, passer de l'indemnisation forfaitaire à la réparation intégrale nécessite une expertise approfondie des conséquences multiples d'une telle décision. Les rapports Yahiel et Masse ont souligné la pauvreté des informations dont dispose le Gouvernement. Il est donc difficile de s'engager sans avoir à l'esprit l'ensemble des éléments d'appréciation. C'est pourquoi vos amendements, Messieurs Gremetz et Evin, préjugent une décision qui n'est pas prise, et ne peuvent donc pas être appelés.

Reste que le Gouvernement a le souci d'évoluer. Aussi a-t-il demandé à un groupe de travail d'analyser précisément l'écart séparant le régime de droit commun et celui des accidents du travail-maladies professionnelles, et de déterminer les modalités juridiques et pratiques d'une évolution vers la réparation intégrale, et aussi son coût. Ces études, difficiles, sont en cours. Le Gouvernement veille à ce que leur rythme d'avancement ne reporte pas indéfiniment la nécessaire prise de décision sur les contenus et les modalités d'une meilleure réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances - Il n'a pas échappé à nos collègues que mon rapport pour avis consacre quelques développements à l'important sujet dont nous traitons. La réponse du Gouvernement représente une avancée considérable par rapport au peu que nous avions entendu auparavant sur la question...

M. Claude Evin - Ce n'est pas vrai !

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Nous ne disposons pas actuellement des éléments permettant d'adopter les dispositifs qui conviennent. Les deux rapports cités posent le problème mais ne proposent pas de mécanisme précis.

M. Gremetz l'a dit, ce qui vaut pour l'amiante pourrait valoir pour d'autres produits. Enfin, il faut s'interroger sur la responsabilité des pouvoirs publics. L'amiante était considérée comme dangereuse depuis le début du XX^e siècle, or la réglementation ne l'a que fort tardivement interdite.

M. Claude Evin - Cela n'a pas de rapport avec le mode de réparation !

M. Jean Bardet, rapporteur - La loi de financement pour 2001 a prévu que le conseil d'administration du FIVA adresserait chaque année un rapport d'activité au Parlement et au Gouvernement. L'article 6 du décret du 23 octobre 2001 dispose que ce document doit être transmis à ses destinataires avant le 1^er juillet. Toutefois, le FIVA n'ayant été mis en place que le 30 mars dernier, ce rapport ne nous est parvenu qu'aujourd'hui... La date du 1^er juillet semblant laisser trop peu de temps pour collecter les données, la commission propose par son amendement 91 que la date-butoir soit reportée au 15 octobre, étant bien entendu que le délai ne saurait être dépassé si nous voulons nous appuyer sur ce rapport pour discuter de la loi de financement.

Mme la Ministre déléguée - Avis favorable.

M. Maxime Gremetz - Il est bon d'être intransigeant sur la date de remise des rapports. On ne peut admettre que celui-ci n'arrive que le jour où nous débattons du sujet. Mais il se pose exactement le même problème avec nos amendements déclarés irrecevables. Que fait votre commission, Monsieur Goulard ? Où sont passés ces amendements ? Ils ont disparu !

M. Claude Evin - Le groupe socialiste a reçu les siens.

M. Maxime Gremetz - L'usine à gaz de M. Goulard ne marcherait donc mal que pour le groupe communiste ?

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Il y a peut-être des problèmes de votre côté.

M. Maxime Gremetz - Madame la ministre déléguée, j'ai pris note de votre promesse de lancer des études et je saurai vous la rappeler le cas échéant, car il y a urgence à agir.

Je ne suis pas spécialiste, mais j'ai travaillé dans une entreprise classée « site amiante » et je suis donc attentif à toutes ces questions. Il me semble que nous devrions nous préoccuper des éthers de glycol, qui risquent de poser le même problème que l'amiante. D'autre part, après avoir créé le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, nous avons établi une liste nationale de « sites amiante », ce qui permet aux salariés qui ont travaillé dans ces entreprises de demander un an de retraite anticipée pour trois années d'exposition à ce matériau. Il conviendrait toutefois de réviser cette liste régulièrement : le site Valeo d'Amiens y figure, mais non les autres sites de la même entreprise !

Enfin, le vice-président de l'ANDEVA, M. Parigot, a relevé que le barème d'indemnisation n'avait toujours pas été arrêté. M. Fillon a récemment laissé entendre que la question serait réglée rapidement, de manière à ce que le fonds ne reste pas virtuel : nous attendons !

Mme la Ministre déléguée - M. Fillon a en effet souhaité accélérer le mouvement, s'agissant de ce fonds d'indemnisation. Un numéro vert a été mis en place au début de juin, des formulaires sont maintenant disponibles dans les CRAM. Quant à l'adoption d'un barème définitif, elle a été reportée à l'automne en raison de la difficulté de la tâche, mais un système d'acomptes est en place depuis le 18 juillet et nous pensons que tout sera réglé avant la fin de l'année.

L'amendement 91, mis aux voix, est adopté.

L'article 35 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 36

M. Claude Evin - Cet article tendant à doter le fonds de cessation anticipée d'activité se situe dans la droite ligne des dispositions adoptées au cours des législatures précédentes. Le fait d'avoir ouvert ce dispositif à toutes les personnes inscrites sur le tableau 30 des maladies professionnelles a représenté un progrès notable mais il conviendrait de songer à remédier à une lacune : tous les secteurs d'activité ne peuvent bénéficier actuellement de ce fonds. En tout cas, c'est avec grand intérêt que nous avons pris connaissance depuis quelques jours du rapport remis sur le sujet.

M. Jean Bardet, rapporteur - Pour que le Parlement soit pleinement informé au moment de voter la dotation du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, il peut s'appuyer en effet sur un rapport. Toutefois, celui-ci ne nous est parvenu que la semaine dernière, de sorte que je n'ai pu en faire état dans mon propre rapport. D'où l'amendement 92 qui, dans le même esprit que le précédent, demande que ce document nous soit transmis avant le 15 octobre.

L'amendement 92, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

L'article 36 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 37

M. Claude Evin - L'amendement 248 est défendu.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. Pourquoi ramener le reversement de 330 à 290 millions d'euros ?

Mme la Ministre déléguée - Si le Gouvernement a les mêmes objectifs que les auteurs de l'amendement, il ne saurait non plus accepter leur proposition. Ce reversement est destiné à compenser les charges indûment assumées par la branche maladie, à la place de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Le montant de 330 millions d'euros correspond à la fourchette basse proposée dans le rapport de Mme Lévy-Rosenwald. D'autre part, il importe de remédier à un phénomène de sous-déclaration, particulièrement important en ce qui concerne les maladies professionnelles. Dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion passée avec la branche, le Gouvernement s'attachera donc à proposer des améliorations, s'agissant de l'information aussi bien des assurés sociaux que des professionnels.

L'amendement 248, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Maxime Gremetz - Nous ne sommes pas favorables à la stabilisation du taux de cotisation à la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Le phénomène de sous-déclaration atteint en effet une telle ampleur que le Gouvernement est conduit à proposer la pérennisation du versement de cette branche à l'assurance maladie, afin de compenser 330 millions d'euros de charges indues. Comme le souhaite la FNAT, nous demandons qu'on combatte ces sous-déclarations : obligation d'informer systématiquement les victimes, protection des victimes contre le licenciement suivant une déclaration, implication du corps médical et des organismes sociaux, analyse des refus. Tel est l'objet de l'amendement 130.

S'il vous arrive de vous rendre dans des entreprises comme je le fais, vous avez sans doute vu de grands panneaux proclamant : « Ici, pas d'accident du travail depuis 141 jours ! ». Mais quand on interroge les comités d'hygiène et de sécurité, les organisations syndicales et les salariés, on s'aperçoit que bon nombre d'accidents du travail ne sont pas déclarés. Et que dire de toutes les maladies professionnelles qu'on refuse de reconnaître ! Cette notion évolue, néanmoins, puisque la jurisprudence y intègre, par exemple, le mal de dos. Reste que les millions d'heures de travail sont payées par la caisse d'assurance-maladie alors qu'il s'agit d'accidents du travail.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable.

M. Maxime Gremetz - Ça alors !

Mme la Ministre déléguée - Le Gouvernement est sensible à l'intention de cet amendement. Il revient cependant à la commission, présidée cette année, par Mme Rosenwald, de rechercher toute les causes de cette sous-déclaration, et de formuler des propositions pour la réduire. Quelques pistes sont à l'étude : coordination entre services de cancérologie et consultation de pathologies professionnelles afin de détecter l'origine professionnelle de maladies les plus graves ; élaboration d'un questionnaire type pour certaines pathologies ; actions de formation destinées aux médecins traitants. Votre amendement est satisfait sur le fond par l'article 38 du projet de loi qui prévoit une convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la branche, afin de mieux reconnaître les accidents du travail et les maladies professionnelles.

L'amendement 130 mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 93 demande que le rapport sur la branche accidents du travail et la branche maladie arrive au Parlement avant le 15 octobre.

Mme la Ministre déléguée - Avis favorable.

L'amendement 93 mis aux voix, est adopté, de même que l'article 37, ainsi modifié.

ARTICLE 38

M. Jean-Luc Préel - Cet article modifie les règles applicables aux instances dirigeantes de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, sans toutefois leur accorder une véritable autonomie. Ce serait pourtant souhaitable pour relancer le dialogue social et conforter le paritarisme dans son domaine de compétence, à savoir les retraites de base et complémentaire, le chômage, les accidents du travail et les maladies professionnelles. A contrario, la branche assurance-maladie ne nous paraît pas légitime, dans la mesure où le domaine de la santé, qui va de la naissance à la mort, n'a aucun lien avec le travail. Rappelons en outre le rôle joué déjà par la CSG.

M. Claude Evin - Pourquoi, en effet, ne pas envisager une branche autonome accidents du travail et maladies professionnelles ? Mais ce n'est pas ce que vous faites. Vous maintenez la commission, en lui donnant un semblant d'autonomie par le biais de son conseil d'administration, mais cela reste une sorte de « canada-dry ».

Cet article ressemble fort à un cavalier social : il ne touche pas directement le financement de la sécurité sociale et il n'améliore pas non plus le contrôle du Parlement. Il serait donc étonnant que le Conseil constitutionnel l'accepte.

Cela étant, je crois comprendre vos motivations : permettre au Medef de revenir dans la gestion des maladies professionnelles et accidents du travail sans retourner à la caisse d'assurance-maladie. Où en est, alors, la mise à plat de la « gouvernance » de notre système de sécurité sociale ?

Permettez-moi au passage de relever que, si les assurés sociaux et les employeurs sont représentés à la commission, il n'en est pas de même des victimes. La fédération nationale des accidents et travailleurs handicapés aurait dû y trouver sa place.

En tout cas, le Conseil constitutionnel annulera sans doute cet article, ce qui nous permettra de déposer des amendements au cours d'un débat ultérieur, pour créer réellement une branche accidents du travail et faire siéger les victimes au sein du conseil d'administration.

En attendant, nous sommes opposés à cet article, dont j'ai ainsi défendu l'amendement de suppression.

M. Jacques Barrot - Il s'agit d'une première étape, mais je réjouis M. Evin : le Gouvernement doit revoir la place des victimes au sein du conseil d'administration. La navette permettra de préciser certains points et de restituer cette branche aux partenaires sociaux. Il faut aller dans le sens d'une réparation intégrale des accidents du travail, et permettre aux victimes qui n'entrent pas dans le cadre d'une maladie professionnelle, d'introduire une demande d'indemnisation sans avoir à justifier de leur seuil d'invalidité. Au demeurant, je vous félicite d'engager le processus d'autonomisation des accidents du travail (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Maxime Gremetz - Personne n'est dupe : l'unique but de cet article est de permettre le retour du Medef dans la branche accidents du travail-maladies professionnelles.

Ce retour lui permettra de faire la loi dans la branche, grâce au paritarisme intégral qui a déjà permis, par exemple, de licencier un chercheur qui avait cru naïvement que sa mission était de prouver les risques pour la santé de la production d'aluminium... C'est aussi cette règle qui rend si difficile de faire évoluer la liste des maladies professionnelles et qui fait que la France a mis si longtemps à reconnaître officiellement la dangerosité de l'amiante.

On comprend mieux tout le mal que l'on se donne pour permettre au Medef de revenir dans cette branche à la lecture du document que le patronat a publié en novembre 2001, pour une nouvelle architecture de la sécurité sociale : « L'employeur devra décider, en concertation avec le représentant des salariés, à quel organisme d'assurance ou de prévoyance il confiera la couverture du risque ». Le but avoué du retour du Medef est de remplacer la sécurité sociale par des assurances. C'est ce qui justifie notre opposition à cet article.

Mme Muguette Jacquaint - Très bien !

Mme la Ministre déléguée - Monsieur Gremetz, depuis 1996 le Parlement vote un objectif de dépenses pour cette branche. Le but premier de cet article est de mettre en place la convention d'objectifs recommandée par la Cour des comptes, à laquelle vous faites souvent référence...

M. Maxime Gremetz - Je ne trouve pas cette recommandation dans le rapport...

Mme la Ministre déléguée - Le Gouvernement est favorable à une plus grande autonomie. C'est pourquoi il vous propose d'aligner le mode de désignation des membres de la commission nationale sur celui des conseils d'administration des caisses nationales et de doter la branche d'outils de gestion spécifiques. Le but de la convention d'objectifs est également d'harmoniser le fonctionnement des branches autour des mêmes impératifs de qualité et de service rendu. Le Gouvernement a constaté l'unanimité des partenaires sociaux à ce propos.

Vous nous donnez, Monsieur Evin, des leçons de constitutionnalité alors que 8 articles de la loi de financement 2002 ont été annulés à propos du droit de créance des régimes à l'égard du FOREC et que 9 l'avaient été en 2001 à cause de la ristourne dégressive de CSG...

M. Claude Evin - Justement ! Nous connaissons la jurisprudence du Conseil constitutionnel !

Mme la Ministre déléguée - Le présent article a toute sa place dans ce PLFSS car il affecte directement l'équilibre financier des régimes de base. En outre, la convention d'objectifs permettra une gestion pluriannuelle des engagements financiers. Elle fixera des objectifs de simplification des procédures. Elle améliorera la gestion de la branche et aura donc bien un impact sur les comptes. J'ajoute que le contrôle du Parlement sera renforcé par sa participation au conseil de surveillance, qui sera en outre présidé par un parlementaire. Quant à la commission, elle sera composée de 5 représentants des employeurs et de 5 représentants des salariés. Les victimes n'y seront pas représentées, mais elles le seront au conseil de surveillance.

M. Claude Evin - Ce n'est pas ce que demandait M. Barrot ! J'ai déjà défendu l'amendement 223 de suppression de l'article.

M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable, pour les raisons qu'a exposées Mme la ministre.

Monsieur Gremetz, la Cour des comptes a bien émis une demande dans le sens indiqué par la ministre, pas dans le rapport général que vous avez entre les mains, mais dans son rapport particulier sur les accidents du travail de février 2002.

L'amendement 223, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 94 est de coordination.

L'amendement 94, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 38, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 39.

Mme la Présidente - A la demande du Gouvernement, les articles 40 et 41 sont réservés jusqu'après l'article 43 et les articles 42 et 44 jusqu'après l'article 48.

AVANT L'ART. 43

M. Jacques Barrot - L'amendement 247 rectifié vise à mettre un peu de clarté dans les contentieux qui opposent plusieurs URSSAF à de nombreuses entreprises qui ont instauré un régime surcomplémentaire, très utile pour les salariés et qui fait véritablement partie du patrimoine social de ces entreprises.

Il semble en effet anormal d'assujettir les cotisations à ces régimes puisqu'elles servent à provisionner les retraites qui seront servies aux salariés qui resteront jusque là dans l'entreprise, lesquelles seront elles-mêmes imposées. J'ajoute qu'il ne s'agit pas de produits de l'épargne, puisqu'ils ne sont pas individualisés (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP).

M. Michel Hunault - Très bien !

M. Yves Bur, rapporteur - Dans une jurisprudence constante, la Cour de cassation considère que les contributions des entreprises aux régimes surcomplémentaires doivent être assujetties. Aucun revirement jurisprudentiel récent ne justifie une intervention du législateur.

Le régime auquel ces contributions sont soumises reste néanmoins très favorable puisqu'elles sont exonérées de cotisations sociales à hauteur de 24 000 € par an et par salarié. La Cour des comptes a ainsi estimé que ces exonérations faisaient perdre 8 milliards au financement de la protection sociale et qu'elles étaient source d'inégalités entre les salariés.

Ces contributions à des régimes non collectifs bénéficient donc de mesures plus favorables que les régimes complémentaires qui poursuivent un objectif de solidarité interprofessionnel comme l'ARRCO.

M. Jacques Barrot - C'est faux !

M. Yves Bur, rapporteur - Le dispositif d'assujettissement des contributions patronales aux régimes de retraite complémentaire et supplémentaire nécessite sans nul doute un réexamen général, mais il ne peut être dissocié de la réforme prochaine des retraites. En outre, l'adoption de cet amendement coûterait entre 200 et 500 millions d'euros... Je suggère donc à M. Barrot de le retirer.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Une fois n'est pas coutume, je ne suis pas d'accord avec mon collègue Yves Bur. Le point de vue exprimé par le président Barrot me paraît parfaitement fondé. L'incertitude juridique créée par la position de certaines URSSAF est tout à fait anormale. Je précise que la DGI, elle, ne considère pas ces cotisations comme des éléments de rémunération. Si la situation n'est pas clarifiée, nous allons voir disparaître les régimes surcomplémentaires.

Nous sommes habitués à ce que nos administrations, pour impressionner le Parlement, procèdent à des chiffrages aussi hâtifs qu'inexacts... L'évaluation ne me paraît pas sérieuse, et je maintiens qu'il faudrait clarifier la situation.

M. Jean-Luc Préel - Quel talent !

Mme la Ministre déléguée - Le problème soulevé par M. Barrot est tout à fait réel, mais il serait logique de l'examiner dans le cadre du débat sur les retraites. Je demande donc à M. Barrot de retirer son amendement.

M. Jacques Barrot - Les arguments développés par mon ami Bur sont tout à fait contestables. Il faut légiférer pour mettre fin à des situations inextricables, sans attendre la réforme des retraites. Je ne retirerai mon amendement que si le Gouvernement s'engage à trouver une solution d'ici à l'examen de ce projet au Sénat.

Il s'agit de régimes collectifs, Monsieur Bur, pas de régimes à la tête du client ! Le Gouvernement ne doit pas se laisser égarer par des arguments techniques utilisés pour remplir les caisses, au détriment des salariés ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Pascal Terrasse - La commission n'a pu examiner en détail cet amendement. Mais il y a d'autres sujets qui ne peuvent pas attendre ! Nous verrons dans ce cas à redéposer nos amendements à l'article 43.

Mme la Ministre déléguée - Monsieur Barrot, le Gouvernement s'engage à examiner cette question avant le débat au Sénat.

L'amendement 247 rectifié est retiré.

ART. 43

M. Jean-Luc Préel - L'UDF est très attachée à la retraite par répartition. Or tout le monde sait que le papy-boom, à partir de 2005, va poser des problèmes considérables, notamment pour les régimes spéciaux. Le gouvernement socialiste, hélas, n'a pas poursuivi la réforme entamée courageusement par Edouard Balladur et Simone Veil, et nous sommes aujourd'hui au pied du mur.

Le taux de revalorisation de 1,5 % proposé pour 2003 correspond au strict maintien du pouvoir d'achat. Il est par ailleurs prévu de prélever 830 millions d'euros sur le budget de la CNAVTS au titre de la compensation démographique, ce que l'UDF ne juge pas très opportun.

Dans la perspective de la réforme annoncée pour le printemps, l'UDF veut insister sur la nécessité de responsabiliser les partenaires sociaux et sur l'impératif d'équité. Elle souhaite qu'une réelle autonomie soit donnée à la caisse vieillesse, que tous les salariés puissent compléter leur retraite et qu'on s'oriente vers une retraite à la carte (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF).

M. Pascal Terrasse - Les retraités sont les grands absents de ce projet. Pour la première fois en cinq ans, ils vont voir leur pouvoir d'achat diminuer.

Nous avons proposé des amendements qui ont malheureusement été rejetés au titre de l'article 40. Deux répondaient, Madame la ministre, au souci d'assurer l'égalité entre les hommes et les femmes. L'un visait à accorder également aux hommes qui élèvent seuls leurs enfants la majoration qui est actuellement accordée seulement aux femmes, discrimination qui a été sanctionnée par la Cour de justice européenne et par le Conseil d'Etat. L'autre tendait à aligner la situation des hommes fonctionnaires sur celle des femmes fonctionnaires, qui peuvent bénéficier d'une pension complète lorsqu'elles ont élevé trois enfants et ont accompli quinze ans de service, même si elles n'ont pas atteint 55 ans.

Le Gouvernement s'est engagé dans une réforme des retraites. Mais je rappelle que cette année l'excédent de la branche vieillesse est de 1,7 milliard d'euros et que le fonds de réserve des retraites sera doté fin 2002 de près de 13 milliards d'euros. Cependant, pour 2003, vous n'y ajoutez pratiquement rien et je me fais du souci. Les retraités sont les grands perdants de ce projet de loi, ils sauront l'apprécier le moment venu.

M. Maxime Gremetz - Pour la première fois depuis 1999, le mécanisme habituel de revalorisation des retraites n'est pas appliqué puisqu'il n'y a pas rattrapage de l'écart de 0,2 % entre l'évolution prévisionnelle du prix en 2002 et leur évolution réelle. Vous portez donc un coup au pouvoir d'achat des retraités.

Nous avions proposé un amendement prévoyant l'indexation des retraites sur les salaires, mais il a été victime de l'article 40. Pourtant il répondait à une revendication unanime des retraités et apporterait une bouffée d'oxygène aux plus modestes.

Le même sort a frappé un amendement autorisant les salariés ayant cotisé quarante ans à prendre leur retraite quel que soit leur âge. Ne serait-il pas juste que ceux qui ont commencé à travailler à 16 ans, parfois 14 ans, en soient récompensés ?

Je demande au Gouvernement de permettre la discussion de ces amendements en levant le gage. La future réforme d'ampleur n'exclut pas des mesures immédiates.

N'oublions pas non plus l'amélioration indispensable de la situation des veufs et veuves, notamment par l'extension de l'assurance veuvage et la revalorisation des pensions de réversion.

Je rappelle que nous sommes très attachés à la retraite par répartition et que nous avons, après bien des difficultés, fait abroger la loi Thomas sur les fonds de pension, heureusement...

M. Pascal Terrasse - Heureusement ! Enron ...

M. Maxime Gremetz - Je vous conseille à ce sujet la lecture d'un excellent journal, Actualité Retraite, qui titre « La retraite en déroute aux Etats-Unis ». Cet article montre que fonder sa retraite sur des fonds de pension, c'est la jouer à la Bourse et il cite des témoignages de retraités américains obligés de travailler ou retravailler au-delà de 70 ans !

Certains affirment que pour garantir les retraites, il faudrait augmenter le nombre d'annuités, indexer les pensions sur les prix, remettre en cause l'âge de la retraite. Or, je viens de lire les résultats d'un sondage auprès des employeurs : 40 % d'entre eux estiment que retarder l'âge de la retraite ne serait pas souhaitable pour leur établissement !

Mme Marie-Françoise Clergeau - Avec mes collègues du groupe socialiste, nous avions déposé des amendements pour améliorer la situation des veufs et veuves. Le gouvernement précédent avait déjà pris des mesures, notamment la réforme du droit de la succession, qui garantit le maintien dans le logement. Le veuvage est encore plus difficile à vivre quand s'y ajoutent des difficultés matérielles et il faudrait continuer à avancer dans ce domaine.

Nous avions proposé d'attribuer la pension de réversion dès le décès quand il y a des enfants à charge et d'augmenter le plafond de ressources de l'allocation veuvage. La situation des quatre millions de veufs et veuves mériterait plus d'attention que ne leur en accorde ce texte.

M. Bernard Accoyer - Je voudrais rectifier certaines erreurs.

En ce qui concerne la revalorisation des retraites, il faut ajouter au relèvement de 1,5 % celui de 0,3 % opéré en début d'année. Vous avez oublié de le mentionner, Monsieur Terrasse, et c'est un peu fâcheux.

Quant à l'avenir des retraites, vous êtes mal placé pour en parler : pendant cinq ans vous avez soutenu un gouvernement qui n'avait qu'un seul objectif, ne rien faire. Le rapport Charpin expliquait tout, mais ensuite M. Jospin, pour des raisons électoralistes, a commandé à M. Teulade, suppléant de M. Hollande, un rapport sur mesure expliquant qu'une croissance annuelle de 3 % pendant 40 ans - ce qu'on n'a jamais vu - permettrait de passer le cap. C'était un véritable faux en écritures !

Quant au fonds de réserve, c'est une invention née dans le cerveau de Mme Aubry, qui était consciente de la faute politique et sociale qu'était l'inaction du Gouvernement. Ce fonds devait être doté de 150 milliards d'euros d'ici 2020. Mais le déficit prévisible de l'assurance-vieillesse à cette date sera de 100 milliards d'euros par an ! Donc, à supposer que ce fonds ait été abondé comme prévu, il n'aurait eu qu'un rôle de lissage pour une ou deux années.

Plus grave, vous avez détourné les recettes prévues pour abonder ce fonds. Ainsi en a-t-il été du fonds de solidarité vieillesse, que vous avez réussi à mettre dans le rouge à hauteur de 1,1 milliard. Ce très mauvais coup vient de votre décision de faire financer les 35 heures par les fonds de sécurité sociale (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe UMP).

Vous aviez également inventé de faire abonder le fonds de réserve des retraites par le produit de la vente des licences UMTS. C'était une mesure de spéculation financière de la pire espèce, qui a largement contribué à mettre en péril une très grande entreprise française de télécommunications. Avec un tel bilan, Monsieur Terrasse, vos remarques étaient particulièrement malvenues.

Si vous avez pu vous féliciter que cette année encore la branche vieillesse soit excédentaire, c'est que, voilà dix ans, Edouard Balladur a réalisé une réforme courageuse qui a permis d'atténuer la charge des pensions servies, au prix, il est vrai, d'un effort important consenti par les ressortissants du régime général des salariés.

Il est difficile de traiter des finances sociales si l'on n'a pas la volonté de tout faire, dans l'équité, pour sauver les régimes sociaux. C'est à quoi tend l'article 43, que le groupe UMP votera (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Denis Jacquat, rapporteur - Lorsque la commission a examiné ce qui a trait à l'assurance-vieillesse, des amendements ont été présentés. La majorité de la commission, sur ma recommandation, a considéré que, François Fillon ayant indiqué qu'à la fin du premier trimestre 2003 il déposerait un projet de réforme des retraites, nous ne devions pas nous livrer à du bricolage, mais parvenir à la loi globale et efficace attendue par tous les Français. Nous avons cependant exprimé les souhaits des députés au sujet de ce texte. Dans mon rapport, j'ai repris l'essentiel des idées émises.

Sur l'indexation des pensions, Monsieur Terrasse, nous avons une divergence. J'ignore d'où vous tenez vos chiffres. L'INSEE indique, pour 2003, une évolution prévisionnelle de 1,5 %. C'est bien le taux retenu. Nous souhaitons, à l'avenir, conserver toujours la même référence pour fixer cette indexation.

Mme Clergeau, M. Préel, à qui je souhaite bon anniversaire, en rappelant que Mme Aubry lui avait offert un livre l'an dernier, se sont particulièrement préoccupés des veuves. Nous nous battons ici depuis des années pour améliorer le sort des 4 millions de veuves et de veufs.

Au temps de Mme Veil, nous avions envisagé de faire passer le taux de réversion de 52 % à 60 % à raison de 2 % par an ; or nous en sommes restés à 54 %. Au moins faudrait-il relever le plafond du cumul des droits directs à la retraite et de la pension de réversion. Je n'oublie pas le problème des retraites agricoles.

On vient de soulever la question de l'égalité entre hommes et femmes fonctionnaires qui ont travaillé 15 ans et élevé trois enfants. Très bien pour les fonctionnaires ! Mais pourquoi eux seulement ?

M. Pascal Terrasse - Qui peut le plus peut le moins !

M. Denis Jacquat, rapporteur - La CNAV, sans aucunement diminuer ses prestations, a dégagé un excédent de 1,5 milliard, versé au fonds de réserve des retraites. Est-ce un hold-up ? Si c'est le cas, beaucoup de hold-up ont été commis pendant bien des années. Pour équilibrer le budget de la sécurité sociale, il est nécessaire de déplacer des tuyaux. Il est indispensable de mettre à plat les dispositifs relatifs aux compensations et aux surcompensations, qui ont été décidés par la loi, les unes en 1974, les autres en 1986.

J'ai été favorable à la création du fonds de réserve des retraites en demandant qu'il dispose d'une ressource pérenne et qu'il soit géré de façon paritaire.

M. Maxime Gremetz - Moi aussi !

M. Denis Jacquat, rapporteur - C'est exact. Chaque année, notre commission est saisie d'un amendement relatif aux salariés de moins de 60 ans ayant travaillé 40 ans. Le projet de réforme des retraites devra traiter du problème de la retraite « guillotine » ou de la retraite « à la carte ». Nos retraités doivent y voir clair et pouvoir se préparer.

Non, jamais nous n'avons eu l'intention de supprimer la retraite par répartition. Sans doute y a-t-il le dispositif Thomas, mais la commission, qui ne l'a jamais examiné, s'est toujours montré favorable à un système comportant un premier étage de base par répartition, un second étage de retraites complémentaires toujours par répartition, et éventuellement un troisième étage, constitué par une épargne-retraite, à condition de n'exclure personne. François Fillon et le Gouvernement ont bien du courage. Souvenons-nous que, selon Michel Rocard, la question des retraites est un coup à faire sauter le Gouvernement. Les Français attendent une réforme. Tous ensemble nous prendrons notre courage à deux mains, nous discuterons pour que ce texte tant attendu voit enfin le jour (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et du groupe UMP).

Mme la ministre déléguée - Il aura donc fallu attendre le 31 octobre 2002 à 0 heure 30 pour entendre la gauche préciser une réforme des retraites qu'elle n'avait jamais engagée !

Il a été demandé que la revalorisation des pensions de retraite atteigne 1,7 %. Comme le gouvernement précédent a donné au début de l'année un coup de pouce préélectoral de 0,3 %, il n'y a pas de rattrapage à prévoir. L'inflation prévue pour 2003 étant de 1,5 %, la revalorisation est fixée à ce taux. Si l'inflation était plus importante, le Gouvernement garantirait le pouvoir d'achat des retraités.

M. Pascal Terrasse - Avec quoi ?

Mme la ministre déléguée - La détermination d'un mode pérenne d'indexation des pensions sera discutée dans le cadre de la réforme des retraites. Le fonds de réserve devrait disposer de 12,6 milliards à la fin de cette année, et de 16,6 milliards fin 2003. Il est impossible d'y affecter aucun versement du FSV, puisqu'il est déficitaire en 2002, en raison de la politique du gouvernement précédent. La stratégie d'abondement du fonds de réserve sera précisée dans le cadre de la réforme à venir.

S'agissant de l'égalité entre hommes et femmes, la question des avantages familiaux sera étudiée avec le souci de mettre le droit national en conformité avec la jurisprudence communautaire. La situation des veuves trouvera toute sa place dans la réflexion qui va s'engager.

L'objet de l'article 43 n'est pas de prendre des mesures spécifiques pour les retraites, mais de fixer le taux d'indexation, qui permettra de maintenir le pouvoir d'achat des retraités. La question générale de la revalorisation des pensions sera abordée lors de la concertation avec les partenaires sociaux, au début de 2003.

La réforme que nous engageons sera placée sous le triple signe de l'équité, de la sécurité et de la liberté (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Bernard Accoyer - Très bien ! Formidable !

M. Pascal Terrasse - Le précédent gouvernement a pris la mesure de ses responsabilités. Pour s'appuyer sur un diagnostic largement partagé, il a commandé plusieurs rapports et celui de M. Charpin, notamment, l'a éclairé sur la situation des divers régimes de retraite. Ensuite, alors que M. Juppé n'avait rien fait du rapport Briet de 1995 mais avait jeté des milliers de personnes dans la rue, ce gouvernement a ouvert le dialogue avec les partenaires sociaux. Il a mis en place un conseil d'orientation des retraites, auquel nous sommes nombreux à participer et qui doit remettre son rapport dans quelques mois. Viendra enfin le temps de la décision, préparée par M. Jospin. Pour notre part, nous sommes résolument pour la réforme (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) et nous ne nous laisserons pas cantonner dans un rôle secondaire. Nous assumerons courageusement nos responsabilités ! Mais cette réforme concerne aussi et avant tout l'ensemble de la population : retraités, actifs, jeunes, partenaires sociaux...

Sur l'évolution des pensions, Madame la ministre déléguée, à la différence de M. Accoyer, a dit la vérité, à savoir que le pouvoir d'achat des retraités ne sera que maintenu en 2003, la décision du Gouvernement tenant compte du coup de pouce que nous avons donné cette année. Le revers de la médaille, c'est qu'il n'y aura aucune amélioration.

La compensation, instituée en 1974, est ce qui permet la fongibilité d'un régime à l'autre. On peut lire dans un grand hebdomadaire.... (Protestations sur bancs du groupe UMP)

M. Bernard Accoyer - Ce n'est plus une explication de vote sur l'article !

M. Pascal Terrasse - On lit un peu partout que 830 millions d'euros seraient affectés à la compensation en faveur des régimes de fonctionnaires : c'est faux. Compensation et surcompensation profitent aussi aux régimes privés, au BAPSA, au régime des artisans et commerçants. Il faut donc se féliciter de leur existence.

Pour toutes ces raisons, nous n'approuverons pas l'article 43.

L'article 43, mis aux voix, est adopté.

ART. 40 (précédemment réservé)

M. Pierre-Christophe Baguet - Une nouvelle fois, tous les amendements du groupe UDF sont tombés sous le coup de l'article 40. L'un d'eux était pourtant comparable à un amendement que l'on retrouve en discussion !

En dépit de ce fait, nous félicitons le Gouvernement d'avoir accordé une allocation forfaitaire de 70 € aux jeunes adultes de 20 à 21 ans. Il était en effet aberrant de cesser d'aider les familles à un moment où elles devaient faire face à des dépenses accrues. Cependant, ces jeunes adultes quittent le foyer familial de plus en plus tard, et souvent bien après 21 ans lorsqu'ils sont étudiants ou chômeurs. La preuve, avec une échéance à 21 ans, 143 000 familles sont concernées, mais elles sont 600 000 avec une échéance à 22 ans. C'est d'ailleurs pourquoi l'UDF proposait de prolonger le versement de l'allocation forfaitaire jusqu'à l'âge de 22 ans.

D'autre part, la mesure proposée ne tient pas compte du fait que la baisse de ressources de la famille est fonction de sa composition. Nous avions donc suggéré de transformer l'aide forfaitaire en aide proportionnée au nombre d'enfants.

Nous regrettons qu'un débat ne puisse s'engager sur ce dossier dont l'importance n'avait pourtant pas échappé au Président de la République lui-même : n'avait-il pas proposé, durant sa campagne électorale, la création d'une allocation d'autonomie en faveur des jeunes adultes ? Notre proposition aurait permis d'attendre que cette mesure fort pertinente prenne corps. J'espère en tout cas que le Gouvernement étudiera cette suggestion du groupe UDF, qui votera l'article 40.

Mme Hélène Mignon - Nous attendions d'autres décisions en faveur de la branche famille, d'autant que la situation excédentaire les permettait ! Et, compte tenu des propos surprenants tenus jeudi, je tiens à préciser que, pour nous aussi, la famille reste la cellule de base pour l'éducation et la cohésion sociale. Pour autant, elle ne peut être figée autour de valeurs parées de toutes les vertus : il faut admettre l'évolution irréversible des comportements. Si cette famille tient une telle place dans la vie des jeunes, n'est-ce pas d'ailleurs que l'équilibre a été trouvé entre la famille pesante d'autrefois et la révolte contre la servitude des liens familiaux, pour reprendre l'expression de M. Dubernard ?

Ce qui fait la famille, écrivait Mme Gillot dans son rapport, c'est la présence de l'enfant. Malheureusement, marqués par une adolescence difficile ou par des drames familiaux, certains parents manquent de la capacité d'élever leurs enfants. Les grands-parents ne sont pas toujours aptes à les remplacer et il faut alors que la solidarité nationale les aide à assumer une charge qu'ils estiment eux-mêmes trop lourde. Cela passe par l'accueil du très jeune enfant dans des crèches et des haltes-garderies, où un encadrement de qualité peut remédier aux manques de la famille. Cette solution a de plus l'avantage de permettre à l'enfant de retrouver sa mère le soir, et donc de ne pas le priver d'une relation privilégiée.

Il faut donc des structures supplémentaires. Si certains départements n'ont pas consommé tous les crédits attribués au titre du fonds d'investissement pour la petite enfance, d'autres comme la Haute-Garonne ont encore bien des besoins à satisfaire. Ce fonds doit donc être reconduit.

Ces enfants de familles en difficulté doivent être accueillis même lorsque les parents n'ont pas d'activité professionnelle, ce qui suppose de les aider à payer cette prestation. Les enfants ne doivent pas être victimes de la situation sociale de leurs parents et, pour être justes, les politiques doivent parfois être inégalitaires.

Nous prenons acte de la création d'une allocation en faveur des jeunes de 20 à 21 ans, de familles comptant au moins trois enfants, mais nous regrettons que la mesure ne s'applique pas dès le 1^er janvier et qu'elle ne soit pas étendue aux familles de deux enfants. Nous avions pour notre part largement amorcé l'évolution, reportant l'âge limite pour le versement des prestations familiales de 18 à 19 ans, en 1998, pour les jeunes inactifs ou percevant moins de 55 % du SMIC, puis de 19 à 20 ans en 1999 et, enfin, jusqu'à 21 ans, en 2000, pour le complément familial et pour l'allocation de logement. La conférence de la famille de 2002 devait porter sur l'autonomie des jeunes et, avec Mme Guigou, j'entends bien défendre la création d'une allocation d'autonomie qui, loin de condamner les jeunes à la solitude, leur permette à tous d'acquérir une formation. Cette allocation est d'ailleurs encore plus à l'ordre du jour avec la suppression des surveillants d'externat et des maîtres d'internat.

La branche famille étant excédentaire, ne pourrait-on donner aussi un coup de pouce à l'allocation de rentrée et mettre en place une pédagogie de la parentalité dans les quartiers en difficulté ?

Mme Muguette Jacquaint - Avec l'article 40 et les deux suivants, nous abordons la partie consacrée à la branche famille. Comme les années précédentes, celle-ci est à nouveau excédentaire, mais l'origine des excédents apparaît ambiguë et leur utilisation n'est pas satisfaisante.

En effet, ces excédents, pour une part fruits de la croissance, sont également dus à l'insuffisance des prestations familiales. On a en effet pris la mauvaise habitude de les détourner de la branche famille pour améliorer les résultats des autres branches.

Votre projet de loi n'y déroge pas. Lors de la précédente législature, vous dénonciez l'insuffisance des mesures en faveur de la famille. Mais que faites-vous aujourd'hui ? En dehors d'une allocation forfaitaire pour les familles de trois enfants quand le dernier atteint 20 ans, vous ne prenez aucune mesure ! Tout semble suspendu à la tenue de la conférence sur la famille, annoncée pour le printemps 2003 !

Il n'est que temps d'utiliser ces excédents pour revaloriser les prestations familiales, attribuer les allocations dès le premier enfant et les indexer sur l'évolution des salaires. Mais vous préférez privilégier les plus riches en relevant la réduction d'impôt pour les emplois à domicile. De réelles mesures de justice sociale auraient pourtant le mérite de relancer la consommation. Dans mon département de la Seine-Saint-Denis, 39 % des allocataires vivent en deçà du seuil de pauvreté, et 20 % ont comme seules ressources les prestations familiales.

Une véritable politique de la famille se doit d'appréhender celle-ci dans sa diversité : mariage ou union libre ; famille monoparentale ou recomposée. A cet égard, vous sous-estimez le problème du choix du mode de garde des jeunes enfants.

Ainsi, le fonds d'investissement pour la petite enfance disparaît, et vous ne reconduisez pas les crédits de construction de structures d'accueil collectif. De même, vous ne donnez pas suite au projet de refonte du statut des assistantes maternelles.

De nombreuses autres questions restent en suspens, telle la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction du niveau de la scolarité, ou le dispositif d'autonomie pour les jeunes majeurs, et il n'est pas question ici du RMI, absolument insuffisant pour permettre aux jeunes d'être réellement indépendants.

Ce projet de loi, laisse un sentiment mêlé d'inquiétude : une politique de la famille incertaine, et peut-être la fin de certaines mesures prises par le précédent gouvernement.

M. Mansour Kamardine - Voilà au moins un point sur lequel nous sommes d'accord, Madame Jacquaint : le refus de l'assistanat et la restauration du revenu minimum d'activité, pour remettre la jeunesse au travail.

Mme Muguette Jacquaint - Ce n'est pas ce que j'ai dit.

M. Mansour Kamardine - Fidèle aux engagements pris pendant la campagne électorale, je voterai ce texte. Mais je regrette que Mayotte ait été exclue encore une fois des mesures sociales en faveur des jeunes en raison de son statut et de sa spécificité.

Pour atténuer ces inégalités j'ai déposé deux amendements au présent article.

Le premier visait à en étendre le bénéfice à Mayotte : quand la moitié de la population est sans emploi, quand le père ou la mère ne travaille pas, la seule ressource est souvent l'allocation familiale. Rappelons d'ailleurs qu'elle n'a qu'une valeur symbolique à Mayotte : 76 € pour trois enfants.

Le second tendait à supprimer le plafond qui limite à trois le nombre d'enfants majorais éligibles aux allocations familiales, et instaure de ce fait une discrimination entre enfants au sein des familles mahoraises. Pourquoi aider les trois premiers et pas les deux autres ? Par ailleurs, la raison d'être des allocations familiales n'est-elle pas d'aider les familles nombreuses ?

Comme vous pouvez l'imaginer, Mayotte accuse un retard au plan économique, sanitaire et social, qui nécessite un effort tout particulier en direction des familles.

Rappelons quelques chiffres : le produit brut par habitant est dix fois inférieur à celui de la métropole, le taux de chômage cinq fois plus élevé, et le SMIC égal à moins de la moitié de celui de métropole. En outre, les conditions de logement sont précaires, le réseau d'assainissement quasi inexistant et les infrastructures publiques de première nécessité insuffisantes. Le refus d'appliquer le présent article à Mayotte creuse encore le inégalités.

Néanmoins, en tant qu'élu de la nation, et soucieux de l'amélioration des conditions de vie des familles nombreuses, je voterai l'article 40 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

Mme Marie-Françoise Clergeau - Permettez-moi, Monsieur Jacob, de revenir sur votre intervention de lundi soir. Vous nous avez dit que le premier fonds d'investissement pour la petite enfance couvrait la période 2000-2002, et le second 2003-2004. Cent millions sont inscrits pour 2003 et autant pour 2004.

Rapporteur depuis de longues années de cette branche famille, je vous affirme que nous n'avons pas anticipé en 2001 le vote de dépenses qui seraient prévues pour 2003 ou 2004. Vous refusez de reconduire ce fonds en 2003 alors que des besoins existent et que les projets sont prêts.

D'ailleurs, Mme Prudhomme, présidente de la CNAF, a rappelé, lors de son audition au Sénat, qu'en 2000, le Gouvernement avait décidé de doter un fonds d'investissement afin d'aider les collectivités territoriales à construire des structures d'accueil pour la petite enfance.

La première tranche de 228 millions est insuffisante : il faudrait 76 millions de plus pour traiter les 430 projets en attente. Je m'étonne que mes collègues qui ont jadis critiqué le gel de ces crédits soient si discrets cette fois... Pour conduire une politique familiale, il faut faire preuve de détermination, tel n'est vraiment pas le cas de ce gouvernement. Doit-on considérer, Monsieur le ministre, la création de la future allocation unique de libre choix, dont nous ignorons tout, comme une remise en cause des modes de garde collectifs ?

Sur le statut des assistantes maternelles, vous avez trouvé un rapport sur votre bureau, un travail de fond a déjà été mené. Pourquoi créer un nouveau groupe de réflexion si ce n'est pour retarder l'amélioration tant attendue de ce statut ?

Pour le reste, ce projet ne comporte qu'une série de mesurettes, comme l'ont montré les autres intervenants. On est donc loin de la véritable politique familiale que vous prétendez mener et dont le pays a besoin (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille - Il y a, Madame la présidente, un vrai problème d'application du Règlement de l'Assemblée car Mme Clergeau parle depuis le banc de la commission, mais elle ne se comporte pas en rapporteur, elle donne un avis personnel (Approbations sur les bancs du groupe UMP)

M. Claude Evin - C'est toujours comme ça !

M. le Ministre délégué - Merci, Monsieur Baguet, pour votre soutien. Sans doute faudrait-il faire plus encore mais la prolongation des allocations familiales pour les familles de trois enfants et plus est un signe que nous voulions adresser avant la conférence de la famille qui se réunira au printemps prochain.

Mme Mignon a parlé du FIPE, comme d'ailleurs Mmes Jacquaint et Clergeau. La mauvaise foi a quand même des limites ! Le premier fonds a été utilisé et 8 000 places de crèche sur les 20 000 prévues ont été créées. Le deuxième fonds, également de 228 millions, a été ouvert le 1^er juillet dernier. Comment pouvez-vous dire qu'il est déjà épuisé ?

Mme Hélène Mignon - Je n'ai pas dit cela.

M. le Ministre délégué - Mais Mme Clergeau l'a fait, et au nom de la commission !

M. Claude Evin - Ce n'est pas à vous d'en juger !

M. le Ministre délégué - Quand le FIPE aura été entièrement consommé, nous verrons ce qu'il y aura lieu de faire.

Je suis ouvert à une réflexion sur une modulation de l'allocation de rentrée scolaire car les frais ne sont pas les mêmes pour un élève qui entre en 6^ème et pur celui qui entre au lycée technique.

Vous dites, Madame Clergeau, que ce projet ne comporte que des mesurettes. Mais, pour moi, une politique familiale ne se conduit pas à coups d'annonces, elle repose sur un travail sérieux mené avec les partenaires sociaux, les mouvements familiaux et les parlementaires. Il ne me semble donc pas anormal de prendre le temps d'installer un groupe de travail avant de décider. La CNAF ne s'y est d'ailleurs pas trompée puisque, après avoir rejeté les trois derniers PLFSS, elle a accepté celui-ci au motif que nous avons passé un pacte ce confiance et de respect mutuels, ce que n'avaient jamais fait les gouvernements que vous souteniez.

Et si vous renonciez à vos clichés, Madame Jacquaint ! La mesure relative aux emplois familiaux n'est pas destinée à satisfaire quelques nantis. Elle concerne 1,2 million de personnes, elle favorise la création d'emplois et elle aide les jeunes à entrer sur le marché du travail.

La donation des grands-parents ira, quant à elle, directement soutenir la consommation.

Sur les assistantes maternelles, il est vrai qu'un rapport de l'administration du ministère comporte 60 propositions. Mais aucune n'a été expertisée ou évaluée. Si le dossier était si avancé, que n'avez-vous modifié le statut auparavant ? Actuellement, avec les partenaires sociaux, nous chiffrons ces propositions afin de pouvoir avancer sérieusement dès l'an prochain. Mais que ceux qui n'ont rien fait en cinq ans ne nous reprochent pas de ne pas nous être précipités en trois mois !

J'ai été heureux d'entendre, Madame Jacquaint, que pour vous le RMI n'était pas une réponse à la question de l'autonomie des jeunes. Le meilleur moyen de favoriser leur insertion, c'est de leur permettre d'entrer sur le marché du travail. Tel est l'objectif des contrats jeunes de François Fillon.

Sur les modes de garde, les pouvoirs publics doivent se garder d'avoir une doctrine ou de privilégier tel ou tel mode. Il faut laisser les parents choisir en rendant tous les modes accessibles. C'est pourquoi nous avançons simultanément sur le dossier des crèches, sur l'amélioration du statut des assistantes maternelles, sur l'attractivité des métiers de la petite enfance.

Monsieur Kamardine, le Gouvernement veut avancer vers l'harmonisation des prestations familiales entre Mayotte et la métropole. Sur ce dossier qui vous tient à c_ur et dont vous êtes un spécialiste, nous pouvons conduire ensemble une évaluation précise des mesures d'harmonisation. Je ne puis, pour l'instant, prendre d'autres engagements (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme la Présidente - Monsieur le ministre, ce sont les parlementaires qui font les rappels au Règlement pas les ministres.

M. le Ministre délégué - C'est pourquoi je me suis adressé à vous.

L'article 40, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 40

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour la famille - Je me suis exprimée tout à l'heure sur l'article comme députée socialiste, non comme rapporteure.

Mon amendement 109, soutenu par les membres du groupe socialiste, tend à moduler le montant de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge de l'enfant. La commission des affaires culturelles l'a rejeté.

M. le Ministre délégué - Défavorable.

L'amendement 109 mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 41 (précédemment réservé)

M. Pierre-Christophe Baguet - Cet article est hautement symbolique car au-delà des aspects financiers, l'esprit même de la politique familiale définie par l'ordonnance du 19 octobre 1945 est en cause.

La majoration de pension pour enfants remonte à cette période où la famille était considérée comme le ferment de la reconstruction de la nation. Elle a été financée par la CNAVTS jusqu'à la création en 1993 du FSV qui l'a prise en charge. La décision du gouvernement socialiste, dans le PLFSS 2001, d'en faire financer 15 % par la branche famille avait conduit l'opposition, stupéfaite, à saisir le Conseil constitutionnel en des termes très vifs, soulignant que ce transfert portait « atteinte à l'universalité des prestations familiales et à l'égalité des citoyens devant les charges publiques » et n'était pas conforme au principe de l'autonomie des branches. Je n'aurai pas la cruauté de citer les signataires de cette saisine.

Dans le PLFSS 2002, la fraction des majorations financée par la branche famille fut portée à 30 %. Nouvelle saisine du Conseil constitutionnel par l'opposition horrifiée, qui constatait qu'on privait ainsi la branche famille de 6 milliards de francs, et parlait du « détournement de fonds ». Mêmes signataires...

Par cohérence, nous ne pouvons pas cautionner la poursuite de ce prélèvement abusif, encore moins accepter son doublement. Notre collègue de l'UMP Etienne Pinte, avant-hier soir, se référant au Président de la République qui avait affirmé la nécessité de ne pas détourner les excédents de la CNAF, s'étonnait lui-même que le discours ait changé. Avec de tels prélèvements, Monsieur le ministre, aurez-vous les moyens de mettre en place l'allocation de libre choix que le Président de la République, fort légitimement, appelle de ses v_ux ? Les familles de France sont lasses des promesses non tenues. La loyauté et le respect de nos engagements nous imposent de voter l'amendement de suppression que M. Préel va présenter (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF).

Mme Muguette Jacquaint - Avec cet article, vous entérinez une disposition que vous aviez vivement critiquée il y a deux ans et sur laquelle nous avions nous-mêmes émis les plus grandes réserves. La mesure qui nous est proposée vise en fait à dégager des moyens pour financer les exonérations de charges accordées dans le cadre de la réduction du temps de travail. Nous continuons bien sûr à soutenir ce processus, mais nous persistons à dire que son financement n'est pas satisfaisant.

Ce transfert de charges, qui porte atteinte à la politique familiale, procède du même esprit que le refus de verser les allocations familiales dès le premier enfant. Il y a deux ans, 15 % des majorations de pensions pour enfants avaient été mises à la charge de la branche famille ; aujourd'hui, on passe à 60 % ! Cette ponction va ramener les excédents de la CNAF à 912 millions d'euros cette année.

Comme les associations familiales, et contrairement à vous, nous ne changeons pas d'avis : nous restons opposés à ce transfert, considérant que les excédents de la branche famille doivent servir à répondre aux besoins des familles, et par exemple à satisfaire les propositions faites par M. le rapporteur.

M. Pascal Terrasse - Sur la politique familiale, les familles politiques de la majorité se divisent...

J'ai encore en mémoire les mots qui avaient été employés par certains à propos de ce prélèvement. Il ne devait pas dépasser 45 %, mais le Gouvernement décide de le porter à 60 %... Je m'associe donc aux arguments des orateurs précédents.

M. Patrick Delnatte - A nos collègues de gauche, je suggérerais de ne pas en rajouter dans l'indignation, alors qu'ils ont mis en place le système (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste).

A nos amis de l'UDF, je répondrais que nous défendons le principe de l'autonomie de la branche famille, mais que nous avons à assumer un héritage : la gauche a construit une usine à gaz pour détourner les moyens de la protection sociale au profit des 35 heures ; on ne peut pas la démonter du jour au lendemain.

Bien évidemment, le problème soulevé par ce prélèvement devra être résolu, lors de la remise à plat du système de retraites. Celle-ci peut-être aussi l'occasion d'examiner les autres charges indues de la branche famille. En attendant, 2003 sera en quelque sorte un solde de tous comptes, qui nous permettra de démarrer sur de nouvelles bases et de tenir nos engagements.

Mme la Présidente - Sur les amendements de suppression 179 et 201, je suis saisie par le groupe UDF d'une demande de scrutin public.

M. Pascal Terrasse - Très bien ! L'heure de vérité va sonner !

M. Pierre-Christophe Baguet - Je défends l'amendement 179 de M. Pinte. En 2000, le gouvernement de Lionel Jospin avait mis à la charge de la branche famille la majoration de 10 % des pensions de vieillesse accordée aux parents de trois enfants et plus, organisant ainsi un véritable détournement des excédents de la branche famille, qui devraient servir à revaloriser les prestations familiales.

L'article 41 non seulement pérennise le système, mais accélère le processus, portant de 45 % à 60 % le transfert pour 2003. Nous en demandons la suppression.

M. Jean-Luc Préel - L'article 41 augmente la prise en charge par la branche famille des majorations de pensions pour enfants. Celles-ci étaient autrefois financées par le FSV. Le transfert, initié par la loi de financement pour 2001, est passé de 15 % à 30 % en 2002 et ce projet propose de le doubler de nouveau. Il est inacceptable que les excédents de la branche famille soient ainsi détournés, au lieu d'être utilisés pour une politique ambitieuse de la famille. Les années précédentes, l'UDF s'était opposée vigoureusement, avec MM. Accoyer, Morange, Goulard, Delnatte (Interruptions sur les bancs du groupe UMP), à ce hold-up. Je crois même que certains des ministres ici présents avaient voté contre et signé le recours devant le Conseil constitutionnel (Mêmes mouvements).

Ce qui était néfaste en 2002 l'est toujours en 2003, d'autant que le prélèvement passe de 915 millions d'euros à 1,8 milliard d'euros.

Je dirai à mon ami Delnatte qu'en l'occurrence il ne s'agit pas de la tuyauterie du FOREC. On aurait pu éviter ce prélèvement et respecter l'autonomie des branches. L'UDF propose donc par l'amendement 201 de supprimer l'article 41.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure - La commission a rejeté ces amendements. Elle n'a pas souhaité supprimer le transfert du financement d'un avantage familial différé, dont la validité a été confirmée deux fois par le Conseil constitutionnel. D'ailleurs, si l'article était supprimé, c'est la totalité du transfert qui serait opérée dès cette année.

A titre personnel, je préférerais qu'on s'en tienne à l'échéancier prévu, avec un transfert de 45 % et non de 60 %.

M. Yves Bur, rapporteur - Je comprends les objections. Mais il faut prendre en compte la situation que nous avons trouvée (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Le FSV a été vidé de toutes ses réserves et comme il ne peut pas être déficitaire, il faut bien trouver des ressources.

Alors j'interroge mes collègues de l'UDF : d'accord, on peut défendre une position de principe, mais quelle autre solution proposez-vous ?

C'est bien à cause du FOREC que le FSV a été privé d'une partie de ses recettes, qui auraient normalement financé ces avantages.

M. le ministre a accepté, à notre demande, de constituer un groupe de travail pour chercher comment « détricoter » le FOREC et ce groupe de travail devra forcément aborder la question du financement du FSV et donc celle de ce prélèvement.

Cette année, il n'y a pas d'autre solution, à notre grand regret. Je demande à nos amis de l'UDF de faire confiance au ministre et de retirer cet amendement de suppression. Ce n'est pas ainsi qu'on peut régler le problème des déficits sociaux dont nous avons hérité.

M. le Ministre délégué - Non, notre discours n'a pas changé (Rires sur les bancs du groupe socialiste). Vous riez, mais c'est bien vous qui avez laissé cette situation catastrophique ! Avoir fait financer les 35 heures par la sécurité sociale, c'est là qu'est le scandale !

Donc, notre discours n'a pas changé, simplement nous vous demandons de faire un pari de confiance, ce qu'ont fait les mouvements familiaux. La conférence de la famille va se tenir au printemps, nous avons fait un premier pas important en remboursant 230 millions d'euros sur le FOREC. La clarification des comptes va être engagée.

J'ajoute que si votre amendement était voté, c'est 100 % de la majoration qui seraient pris en charge par la branche famille ! Le Gouvernement ne peut qu'y être défavorable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Bernard Accoyer - Très bien !

M. Pascal Terrasse - Le ministre a parlé du déficit des comptes sociaux. Mais nous avons trouvé 54 milliards de francs de déficit en 1997, et nous avons ensuite rétabli l'équilibre. Quant à dire qu'il n'y a pas d'autre solution, cela n'est pas de mise. Vous auriez pu nous consulter avant de rédiger ce projet, nous n'avons pas été associés (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. le Ministre délégué - L'UDF fait partie du groupe de travail !

M. Pierre-Christophe Baguet - Mais vous en avez désigné vous-même les membres, sans consulter le président du groupe UDF !

J'ai été très serein jusqu'à présent ! Mais s'il faut ressortir les déclarations des uns et des autres...

M. Bernard Accoyer - Chiche !

M. Pierre-Christophe Baguet - Le Gouvernement devrait faire coïncider le dépôt du PLFSS rectificatif du printemps prochain avec la conférence de la famille, et apporter à cette occasion toutes garanties aux familles de France. Nous maintenons notre amendement. C'est une question de principe. On ne peut pas, Monsieur Bur, se déjuger d'une année sur l'autre !

M. Bernard Accoyer - Je regrette que les membres du groupe UDF ne retirent pas leur amendement, qui aggraverait la situation financière de la branche famille, puisque le FSV, grâce au gouvernement précédent, se trouve dans le rouge pour 2 milliards, en raison du financement des 35 heures. La compensation est donc impossible à opérer.

Le Gouvernement a été guidé par la nécessité absolue d'équilibrer les comptes et de répondre à une situation dont nos collègues de l'UDF n'ont pas indiqué comment ils entendaient la corriger.

M. Yves Bur, rapporteur - C'est le « ya qu'à » !

M. Bernard Accoyer - Nous nous souvenons bien avoir critiqué les précédents PLFSS, car le gouvernement d'alors disposait d'une croissance de plus de 3 % et d'un accroissement de la masse salariale de plus de 6 % par an. Nous dévorions alors les fruits de la croissance.

M. Claude Evin - On vous sent embarrassé !

M. Bernard Accoyer - J'appelle l'attention de nos collègues sur la situation globale de la sécurité sociale, avec un regard particulier sur la branche vieillesse, qui devra être réformée.

Or, n'y a-t-il pas lieu de sanctuariser l'avantage familial réservé aux retraités ayant élevé trois enfants ou plus ? Il s'agit de reconnaître le rôle des familles dans le renouvellement des générations et finalement dans la sauvegarde des régimes de retraite par répartition.

Pour toutes ces raisons, les députés du groupe UMP voteront contre l'amendement de suppression, dans l'intérêt des familles et dans celui de la sécurité sociale.

A la majorité de 56 voix contre 25 sur 81 votants et 81 suffrages exprimés, les amendements 179 et 201 ne sont pas adoptés

Mme la Présidente - Si nous voulons terminer cette nuit, il faut marcher d'un bon train désormais.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure - L'amendement 110 est défendu. La commission l'a rejeté.

L'amendement 110, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 41, mis aux voix, est adopté.

ART. 45

M. Yves Bur, rapporteur - L'amendement 97 tend à supprimer l'article 45, qui n'a aucun caractère prévisionnel ou nominatif.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 97, mis aux voix, est adopté.

L'article 45 est supprimé.

AVANT L'ART. 46

M. Yves Bur, rapporteur - L'amendement 98 est de clarification.

L'amendement 98, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 46, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 46

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 204 de M. de Courson porte sur la compensation entre les régimes. Dans le PLFSS, les chômeurs, auparavant pris en compte par le FSV, ont été attribués à la CNAV.

M. Bernard Accoyer - Ce n'est pas du tout ça !

M. Jean-Luc Préel - Merci, sympathique collègue Accoyer !

Cette nouvelle prise en compte a pour conséquence d'augmenter le nombre d'actifs, et de faire cotiser davantage au titre de la compensation. Pour clarifier cette situation, l'amendement tend à introduire la notion de « cotisants actifs exerçant une activité professionnelle et affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale ».

M. Bernard Accoyer - C'est scandaleux !

M. Jean-Luc Préel - Ainsi on ne prendra plus en compte que les actifs dans le régime des travailleurs salariés. Comme vous le savez, Monsieur Accoyer, les salariés effectuant leur service militaire étaient pris en charge par le FSV au nom de la solidarité nationale. Je le précise parce que je crois que vous n'avez pas compris qu'il existe une solidarité nationale.

M. Denis Jacquat, rapporteur - Sous la rédaction subtile de M. de Courson, on retrouve la loi de 1974 sur la compensation, à son premier niveau. Il s'agit du domaine réglementaire. Avis défavorable.

M. le Ministre - Rejet.

L'amendement 204, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 47

M. Yves Bur, rapporteur - Les amendements 99 à 102 sont rédactionnels.

Les amendements 99, 100, 101 et 102, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 47 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 47

M. le Ministre - L'amendement 294 tend à transférer la charge des dépenses du contentieux technique non agricole aux régimes de sécurité sociale, et d'actualiser la terminologie des structures du régime agricole et des fonds de solidarité vieillesse et invalidité.

M. Yves Bur, rapporteur - La commission n'a pas examiné l'amendement, qui me paraît personnellement utile. Le Gouvernement peut-il nous indiquer le montant du transfert ? Je propose un sous-amendement 301 tendant à corriger un décompte d'alinéas.

M. le Ministre - Le montant est de 19 millions. Avis favorable au sous-amendement.

Le sous-amendement 301, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 294 modifié.

M. Claude Evin - L'amendement 235 est défendu.

L'amendement 235, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 48

M. Yves Bur, rapporteur - L'amendement 103 apporte une correction.

L'amendement 103, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur - Le profil de trésorerie de la caisse des mines n'a pas besoin d'autant de découvert. Aussi l'amendement 104 tend à renmplacer le montant de 350 millions par celui de 200 millions.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 104, mis aux voix, est adopté.

L'article 48 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 48

M. Jean-Luc Préel - Bien que se rapportant à deux lignes différentes, les amendements 180 et 181 ont le même objet : supprimer le conseil des professions paramédicales institué par l'article 73 de la loi du 4 mars dernier. Du même coup, seraient rétablis les ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des podologues supprimés par le même article.

M. Yves Bur, rapporteur - L'amendement est satisfait par le rapport annexé. Rejet !

M. le Ministre - Avis défavorable également.

M. Jean-Luc Préel - Mais le rapport annexé n'a pas valeur de loi, il ne fait qu'énoncer des intentions. La reconstitution des deux ordres en sera retardée d'autant.

Les amendements 180 et 181, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

ART. 8 (précédemment réservé)

Mme Muguette Jacquaint - Cet article illustre toutes les contradictions dont souffre ce projet de loi de financement. Sans ressources nouvelles, on ne peut satisfaire les besoins des professionnels de la santé et des établissements de soins. Or vous avez refusé toutes nos propositions qui auraient pu apporter une bouffée d'oxygène au système, préférant vous en tenir aux vieilles recettes bien qu'elles aient échoué. Vous persistez dans la logique de la maîtrise comptable, notamment. Ce faisant, vous restez aveugles devant la situation explosive des hôpitaux et sourds aux demandes des professionnels comme des usagers.

Vous nous faites voter des recettes sans nous permettre d'agir sur la nature de ces recettes. Le Parlement est ainsi diminué. Par ce budget insuffisant, vous ne ferez que creuser l'écart entre les besoins et les ressources disponibles. Nous voterons donc contre cet article.

M. Yves Bur, rapporteur - Comme la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2001, la commission considère que les cotisations sociales prises en charge par l'Etat ne doivent pas figurer dans les agrégats de recettes au titre des cotisations effectives. L'amendement 44 vise donc à transférer ce montant de 2,33 milliards d'euros sur une ligne spécifique.

La commission avait demandé la réserve de l'article pour pouvoir procéder aux coordinations nécessaires. Ce sera l'objet des amendements 298 à 100. Le premier prend en compte l'adoption d'un nouvel article 7 bis, relatif aux frontaliers travaillant en Suisse, ainsi que les modifications apportées aux articles 28 et 29 ; les recettes supplémentaires seront respectivement de 17 et de 35 millions d'euros.

L'amendement 299 tire, lui, les conséquences de l'adoption d'un nouvel article 6 bis, supprimant la taxe sur les ventes directes - qui eût rapporté 22 millions d'euros - ainsi que de la diminution de 17 millions d'euros de la taxe sur la promotion, votée à l'article 6. Sur ces deux modifications, le Gouvernement a levé les gages.

L'article 4 bis surtaxant les bières fortes n'aura aucun impact sur les recettes, puisqu'il vise à supprimer le marché correspondant. De même, le relèvement des minima de perception sur les tabacs a pour seule conséquence de consolider le montant de recettes attendu par le Gouvernement - un milliard d'euros.

L'amendement 300, enfin, est un amendement de coordination sur le total des recettes.

Les amendements 44, 298, 299 et 300, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 8 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 33 (précédemment réservé)

M. le Ministre - L'amendement 295 vise à prendre en compte l'article 7 bis, sur les frontaliers travaillant en Suisse, ainsi que l'amendement 294, relatif à la réforme du contentieux technique de la sécurité sociale.

L'amendement 295, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

L'article 33 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 42 (précédemment réservé)

M. le Ministre - L'amendement 296 tend à rectifier l'évaluation du coût de l'article 40.

L'amendement 296, accepté par la Commission et mis aux voix, est adopté.

L'article 42 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 44 (précédemment réservé)

M. Claude Evin - L'amendement 234 corrigé est défendu.

M. le Ministre - Par l'amendement 297, le Gouvernement prend à nouveau en compte l'amendement 294 relatif à la réforme du contentieux technique.

M. Denis Jacquat, rapporteur - L'amendement 234 corrigé a trait à la compensation : avis défavorable pour les raisons déjà exposées.

En revanche, avis favorable à l'amendement du gouvernement.

L'amendement 234 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 297, mis aux voix, est adopté.

L'article 44 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

EXPLICATIONS DE VOTE

M. Jean-Luc Préel - Cette loi de financement ne pouvait être qu'une loi de transition, en attendant les grandes réformes de 2003, relatives à la famille et aux retraites. Le groupe UDF entend aider le Gouvernement à réussir l'exercice difficile qu'il va devoir mener à bien, et il le fait en tenant un langage de vérité : c'est ainsi que nous tiendrons nos promesses, que nous regagnerons la confiance des professionnels et que nous assurerons l'avenir.

Le contexte est délicat en raison du ralentissement économique et d'un héritage particulièrement lourd. Le Gouvernement table sur 327 milliards d'euros de recettes grâce à une croissance de 2,5 % et à une augmentation de 4,1 % de la masse salariale. Ces prévisions peuvent sembler optimistes mais nous souhaitons comme vous tous qu'elles se réalisent.

La suppression du FOREC, promise pour dans un an, permettra d'affecter les taxes sur l'alcool et les tabacs à la prévention et au traitement des maladies causées par ces deux fléaux.

La réforme des retraites sera engagée demain : il était plus que temps ! Nous souhaitons que soit confortée la retraite par répartition, que les partenaires sociaux soient davantage responsabilisés, que la CNAV soit dotée d'une réelle autonomie, que soit créée une caisse de retraite des fonctionnaires gérée paritairement, que tous les salariés aient accès à la PREFON et que chacun puisse organiser sa retraite à la carte. Nous jugeons inopportun le prélèvement de 830 millions d'euros opéré sur la CNAV au titre de la compensation démographique, les chômeurs étant pris en charge fictivement sur le budget général.

S'agissant des familles, nous saluons la mesure en faveur des aînés de trois enfants atteignant 20 ans, mais nous dénonçons vigoureusement le prélèvement de 1,8 milliard destiné à financer la majoration de retraite accordée à ceux qui ont élevé un enfant. Nous avons pris acte de l'engagement d'améliorer le sort des conjoints survivants.

Tous les secteurs de la santé étaient en crise à l'arrivée de M. Mattei. Nous saluons les mesures prises cet été et les projets annoncés, qui ont permis de désamorcer les situations les plus explosives, mais il y a encore beaucoup à faire. L'hôpital souffre des reports de charges, des retards pris dans les investissements, d'une démographie médicale déséquilibrée et de l'afflux des malades aux urgences. Dans le secteur ambulatoire, les professionnels sont lassés à force d'avoir été désignés comme boucs émissaires ; la désertification compromet la permanence des soins. Le Gouvernement a entendu les généralistes mais il doit faire de même des spécialistes et des infirmières. Il doit aussi veiller à la mise en place des ordres de professions paramédicales, comme promis.

L'ONDAM voté cette année sera plus réaliste, mais il convient de le médicaliser pour prendre en compte les besoins au niveau régional. Les sanctions collectives sont supprimées, mais il reste à concrétiser la maîtrise médicalisée en réalisant le codage des actes et des pathologies. Un organisme indépendant pourrait recueillir les données.

Nous souhaitons donner à tous accès à des soins de qualité, mais cela nécessite de revoir la gouvernance, d'écouter et de dialoguer, puis de faire preuve de volonté et de persuasion.

Le groupe UDF votera ce projet.

Mme Jacqueline Fraysse - Au terme de notre débat, ce projet n'est guère différent du projet initial et notre appréciation ne variera donc pas. Vous poursuivez le plan Juppé après avoir été contraints d'en reconnaître l'échec pour ce qui est des sanctions et de la maîtrise comptable, vous ne touchez pas aux agences régionales d'hospitalisation, vous ne rétablissez pas les élections à la sécurité sociale, vous conservez le principe des enveloppes fermées avec un ONDAM qui, quoique revalorisé, n'assurera pas le fonctionnement des hôpitaux.

Les ressources accordées à la sécurité sociale sont insuffisantes : vous le reconnaissez, mais sans permettre la discussion sur le sujet. Nos propositions n'ont reçu aucune réponse : on ne nous a même pas opposé un argument ! Aujourd'hui comme hier, les députés communistes dérangent lorsqu'ils veulent augmenter la participation des entreprises au financement de la sécurité sociale et engager une réelle réforme des cotisations. Nous ne renoncerons pas.

Vous avez proposé, pour augmenter les ressources, la seule majoration des taxes sur le tabac. Mesure de financement plus que de santé publique.

Conscients du manque de ressources, vous ne mettez rien en _uvre pour y remédier. Les inquiétudes sur l'hôpital demeurent, aucune avancée n'est faite sur les remboursements, le pouvoir d'achat des retraités baisse, ainsi que les allocations familiales, rien n'est décidé en faveur des retraités et des familles. Quant à la réparation intégrale des accidents du travail, elle reste incertaine.

Concernant la politique du médicament, vous nous proposez certes de rembourser quelques médicaments nouveaux, dont l'efficacité est reconnue, mais vous multipliez les déremboursements et les « cadeaux » aux laboratoires.

Tous nos efforts d'amendements se sont heurtés à l'article 40, qui a empêché le débat. Les difficultés vont donc se maintenir. Pour ces raisons, le groupe communiste et républicain votera contre votre projet.

M. Richard Mallié - C'est vraiment dommage !

M. Bernard Accoyer - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 marque une avancée considérable, dans un contexte dégradé. Vos mesures permettront d'améliorer la situation, en restaurant la confiance. Les premiers résultats, à l'hôpital comme en ambulatoire, montrent la pertinence de votre démarche. Tout est mis en _uvre pour assurer aux Français un égal accès à des soins de qualité, et pour retrouver une maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Le Gouvernement n'a certes pris qu'une mesure en faveur de la famille, mais elle a le mérite d'exister et de prendre en compte les enfants qui restent à la charge de leurs parents.

Enfin, les dispositions prévues permettront de sauvegarder le pouvoir d'achat des retraites, et la réforme du système de retraite par répartition est en préparation.

Compte tenu des gaspillages antérieurs en vue de financer les 35 heures, ce projet est un signe optimiste pour l'avenir de notre protection sociale, et le groupe UMP l'approuvera.

M. Claude Evin - Il est près de 2 heures 40, et nous n'en sommes qu'au troisième jour de débat : jamais projet de loi de financement de la sécurité sociale n'aura été examiné aussi rapidement. Deux raisons à cela...

M. Richard Mallié - Il était excellent.

M. Claude Evin - L'opposition n'a pas cherché, comme vous l'aviez fait, à ralentir le débat par des amendements à répétition, à une logorrhée... Je ne citerai personne. Surtout, ce texte était assez creux : nulle mesure en faveur de la protection sociale, nulle mesure de maîtrise des dépenses d'assurance-maladie, alors qu'elles seront de l'ordre de sept à dix milliards en 2003.

Pour ces raisons, le groupe socialiste votera contre le projet.

L'ensemble du projet de loi, mis aux voix, est adopté.

M. le Ministre- Je voudrais vous remercier, Madame la Présidente, d'avoir mené les débats avec fermeté et souplesse

Merci aussi à la commission et aux rapporteurs, pour la qualité du travail accompli. Merci à tous les participants à ce débat, à l'UMP pour son soutien, mais aussi à l'opposition d'avoir joué le jeu de la démocratie.

M. Claude Evin - Ne relancez pas le débat !

M. le Ministre- Je n'aurai garde ! Ce texte était le premier de cette mandature sur la sécurité sociale, la route sera longue, la pente difficile (Sourires) mais le chemin est droit.

La suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003 est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu mardi 5 novembre, à 9 heures.

La séance est levée à 2 heures 40.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU MARDI 5 NOVEMBRE 2002

A NEUF HEURES : 1^ère SÉANCE PUBLIQUE

1. Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003 (n° 230).

M. Gilles CARREZ, rapporteur général au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Rapport n° 256)

· Recherche et nouvelles technologies

- Recherche et technologie :

M. Christian CABAL, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Annexe n° 32 du rapport n° 256)

M. Claude GATIGNOL, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

(Tome XV de l'avis n° 258)

- Recherche :

M. Pierre LASBORDES, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

(Tome X de l'avis n° 257)

2. Fixation de l'ordre du jour.

A QUINZE HEURES : 2^ème SÉANCE PUBLIQUE

1. Questions au Gouvernement.

2. Discussion de la proposition de résolution (n° 155) de M. Christian ESTROSI et plusieurs de ses collègues tendant à la création d'une commission d'enquête visant à établir les conditions de la présence du loup en France et à évaluer le coût, l'efficacité et les conséquences des dispositifs engagés par les pouvoirs publics en faveur du loup.

M. Patrick OLLIER, rapporteur au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

(Rapport n° 245)

(Procédure d'examen simplifiée ; article 106 du Règlement)

3. Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003

(n° 230).

· Agriculture et pêche ; lignes 1 à 26 de l'état E ; article 60 ; budget annexe des prestations sociales agricoles ; article 61

- Agriculture :

M. Alain MARLEIX, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Annexe n° 8 du rapport n° 256)

M. Antoine HERTH, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

(Tome II de l'avis n° 258)

- Pêche :

M. Jean-Pierre KUCHEIDA, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Annexe n° 9 du rapport n° 256)

M. Aimé KERGUERIS, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

(Tome III de l'avis n° 258)

- Prestations sociales agricoles :

M. Yves CENSI, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Annexe n° 42 du rapport n° 256)

A VINGT-ET-UNE HEURES : 3^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance.

Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance.

Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.

www.assemblee-nationale.fr