Note à l'attention des Directeurs d'Agences régionales d'hospitalisation

Objet : Orientations nationales d'organisation des soins pour la révision des SROS

 

 

Les schémas régionaux de deuxième génération viennent à échéance au second semestre 2004. Les premiers bilans de leur mise en couvre et les nouvelles contraintes d'une pénurie croissante de temps médical m'incitent à vous demandez d'entamer immédiatement leur révision.

 

Dans le cadre de cette révision des SROS, vous ferez porter vos efforts simultanément sur la mise en place d'une organisation graduée des plateaux techniques (chirurgie, obstétrique, pédiatrie, anesthésie réanimation, imagerie et biologie) et sur le maintien ou le développement d'activités de proximité (médecine, permanence des soins, prise en charge des personnes âgées, soins de suite médicalisés,...), notamment dans le cadre des hôpitaux locaux.

 

Vous emprunterez une voie innovante de définition de territoires de santé qui sont appelés à remplacer les secteurs sanitaires. Et, sur chaque territoire, vous traduirez les orientations générales du SROS par un projet médical de territoire, en travaillant avec les établissements et professionnels, à la fois sociétés savantes, conférences et fédérations, mais aussi sur chaque territoire tous les acteurs concernés. Vous serez particulièrement attentifs à optimiser les ressources médicales sur ces territoires.

 

Cette révision sera facilitée par le nouveau cadre juridique prévu du plan « hôpital 2007 » qui réforme profondément les règles de planification, d'autorisations et de coopération, et qui sera adopté par ordonnance.

 

En appui de cette circulaire générale, s'ajoutent cinq circulaires spécifiques sur les urgences, la réanimation, la périnatalité, l'insuffisance rénale chronique et l'hôpital local.

 

S'agissant de la santé mentale, le nouveau cadre juridique de la planification permettra d'intégrer la psychiatrie dans le SROS général, dans le but de mieux articuler soins somatiques et psychiatriques. Des orientations stratégiques sur l'organisation de la santé mentale vous seront transmises avant la fin 2003, à la suite des propositions de la mission que j'ai confiée à Monsieur Philippe Cléry-Melin.

 

La présente circulaire précise mes orientations pour la définition des territoires de santé, des projets médicaux de territoire, les modalités d'association des usagers et des élus à ces démarches ainsi que pour l'organisation des principales activités nécessitant une permanence des soins.

 

 

En complément de la présente circulaire, vous pourrez utilement vous reporter à des éléments de méthode élaborés avec l'aide du CREDES dans le cadre d'un groupe de travail sur « Territoires et accès aux soins » pour la définition des territoires, préalable indispensable à toute réorganisation ;

 

Vous vous appuierez sur les orientations pour l'implantation et l'organisation des plateaux techniques fonctionnant 24 heures sur 24 et incluant les disciplines nécessitant une permanence des soins.

 

I. Territoires de santé et projets médicaux de territoire : Éléments de méthode.

1.1. Définition des territoires de santé

Le projet d'ordonnance de simplification de la planification, du droit des autorisations et des coopérations actuellement en cours d'examen en Conseil d'État, remplace les secteurs sanitaires par la notion de territoire de santé et les conférences sanitaires de secteur par les conférences sanitaires. L'objectif d'une telle réforme est de permettre d'identifier des territoires pertinents pour l'organisation des soins dont les frontières peuvent se situer si nécessaire « à cheval » sur plusieurs départements ou régions.

 

Je souhaite attirer votre attention sur trois démarches distinctes et complémentaires en matière de territorialisation.

 

a) Des territoires de santé pour la planification de l'offre

 

Dans le cadre du projet d'ordonnance de simplification de la planification, il vous est demandé de définir au sein de l'annexe au SROS la cartographie des activités de soins par territoire. Sur chaque territoire, et pour chaque activité, vous préciserez les objectifs quantifiés à atteindre sur la durée du SROS, sur la base d'un décret qui fixera les conditions de détermination de ces objectifs.

 

Vous pourrez définir des territoires différents par activité. Ainsi, la cartographie de la médecine pourra donc être différente de celle de la chirurgie, de la psychiatrie ou des soins de suite et inclure une véritable graduation des soins au sein de chaque discipline. Toutefois, en vue d'assurer une cohérence territoriale entre toutes les activités de plateau technique (voir supra), les territoires pour les activités de chirurgie, anesthésie, obstétrique, pédiatrie, imagerie et biologie pourront être les mêmes et se recouper complètement.

 

Sur chaque territoire et pour chaque activité, vous établirez une graduation des soins précisant les complémentarités et les coordinations à mettre en place. La graduation des soins permet en effet d'identifier différents niveaux d'activité partant de la proximité et allant jusqu'au niveau inter-régional, comme l'indique l'annexe à la présente circulaire.

 

Pour établir cette cartographie, vous pourrez vous appuyer utilement sur les éléments méthodologiques figurant dans l'annexe du rapport sur « territoires et accès aux soins » et jointe à la présente circulaire. Outre les éléments propres à la géographie physique et humaine, il est en effet intéressant d'analyser les comportements de la population par rapport a l'offre de soins et l'attractivité des structures.

 

b) Des territoires pour la concertation

 

Les conférences sanitaires de secteur seront remplacées par des « conférences sanitaires » dont il vous reviendra de définir le champ territorial. Il serait intéressant que les conférences sanitaires deviennent de véritables lieux de concertation, ayant vocation à contribuer aux projets médicaux de territoire (voir supra).

 

Compte tenu de la nécessité de ne pas multiplier à l'excès les lieux de concertation et de rechercher une certaine taille critique, il serait souhaitable que les conférences sanitaires s'inscrivent dans les territoires de santé que vous aurez retenus pour les plateaux techniques.

 

c) Des territoires pour la proximité

 

Parallèlement a une démarche de planification de l'offre de soins, il convient de participer à l'identification de territoires d'accès aux soins de proximité ou de premier recours, inscrits dans des territoires de santé plus vastes. Au sein même du SROS, une articulation entre les soins hospitaliers, ambulatoires et services médico-sociaux doit pouvoir faire l'objet d'un travail particulier, en lien avec les institutions et organismes compétents, préfets de département, élus locaux, ordres professionnels, assurance maladie.

 

Cette démarche consiste a identifier des territoires pour le premier recours aux soins impliquant les généralistes, les infirmiers libéraux, les pharmaciens et sur lesquels s'organise la permanence des soins. Ce premier niveau ne doit pas non plus être trop petit et doit évoluer vers un exercice plus collectif et interprofessionnel qui permet d'assurer des services polyvalents et coordonnés et une continuité de la prise en charge que les praticiens isolés ont de plus en plus de difficulté à assurer.

Ce niveau de proximité doit permettre de conjuguer les réponses à apporter aux besoins de la population tant sur le plan des soins que sur celui de la prévention, de la réinsertion et de la réadaptation. En milieu rural, on peut y trouver aussi des hôpitaux locaux et les services médico-sociaux quand ils existent. Ce niveau est particulièrement important pour les personnes âgées et les personnes handicapées, qui doivent pouvoir bénéficier d'une prise en charge coordonnée sanitaire, médico-sociale et sociale, dans le cadre de réseaux de santé.

 

 

1-2 Élaboration et contenu d'un projet médical de territoire en réponse aux besoins d'une population et élaboré en lien avec les établissements et professionnels

 

Un des grands enjeux auquel nous devons répondre est de mieux prendre en compte la dimension territoriale dans les SROS, de mieux associer les établissements et professionnels et susciter une véritable animation pour leur mise en oeuvre au sein de chaque territoire de santé. Les établissements et professionnels de santé doivent en effet au sein de chaque territoire de santé être les acteurs d'un projet médical qui implique qu'ils coopèrent entre eux. Par ailleurs, l'allocation régionale des ressources doit pouvoir s'appuyer sur ces projets de territoire.

 

1-2-1 Un projet médical de territoire qui permet de contractualiser des coopérations

 

Le projet médical de territoire est un document évolutif qui contribue à l'élaboration du SROS et qui est amendé après l'adoption de ce dernier pour en traduire les orientations stratégiques sur un plan opérationnel. Il donne lieu à une animation par les professionnels et établissements de santé du territoire et à un suivi débouchant sur une évaluation. Il précise les coopérations nécessaires.

 

a) Contribution à l'élaboration du SROS

 

Le SROS fixe les grandes orientations stratégiques de l'évolution de l'offre de soins à la fois sous l'angle de l'implantation des activités et des coopérations à mettre en place. Il importe qu'en amont du SROS, les établissements de santé et professionnels qui travaillent au sein d'un même territoire de santé puissent transmettre à l'ARH des propositions stratégiques pour l'évolution de l'organisation des soins sur les principales activités de plateau technique et si possible pour les activités de proximité, en particulier la prise en charge des personnes âgées. Des groupes de travail peuvent être mis en place pour chaque activité concernée par le SROS sous l'impulsion de l'ARH, au sein des conférences sanitaires si leur configuration s'y prête, en faisant appel en tant que de besoin aux sociétés savantes.

 

b) Animation du projet médical de territoire et contribution a l'évaluation du SROS

 

Une fois le SROS adopté, le projet médical de territoire, , en constituera la déclinaison permettant de décrire, de manière plus détaillée que dans le SROS, les réponses apportées par les acteurs de santé, publics, privés et libéraux pour couvrir les besoins de santé de la population.

 

 

L'ARH favorisera ensuite une animation du projet médical de territoire, qui pourra avoir pour cadre la conférence sanitaire et qui devra en tout état de cause associer les établissements publics et privés et les professionnels de santé contribuant à la définition des modalités précises de mise en oeuvre du projet médical de territoire et à son suivi.

 

Le projet médical peut ainsi prendre, sur la base des orientations stratégiques définies dans le SROS, la forme d'un plan d'actions pour le territoire qui donne lieu à évaluation. Cet espace d'animation territoriale de l'organisation des soins doit en effet aussi initier une évaluation partagée du SROS qui est transmise ensuite à l'ARH et permet le cas échéant de nourrir la révision du SROS.

 

c) Contractualisation et coopérations sur le territoire de santé

 

Le contrat d'objectifs et de moyens de chaque établissement de santé, voire dans certains cas commun à plusieurs établissements, doit servir de support à la mise en oeuvre de cette démarche, où objectifs et moyens sont discutés sur la base de la contribution de chacun au projet médical du territoire, déclinaison du SROS.

 

Cette démarche suppose également de développer des coopérations entre établissements publics, privés et professionnels de santé libéraux. Dans un certain nombre de cas, cette coopération doit pouvoir favoriser la constitution d'équipes communes permettant de mieux prendre en compte les complémentarités et la contrainte de la démographie médicale et d'organiser la permanence des soins.

 

Le projet médical de territoire doit préciser le mode de coopération médicale choisi par les praticiens du territoire et sous quelle responsabilité médicale s'effectue cette permanence. Il est souhaitable que les équipes des sites qui font appel a des praticiens des établissements pivots soient intégrées dans une seule et même équipe, sous la responsabilité du chef de service de l'établissement pivot.

 

Il est intéressant dans ce cadre de développer l'exercice pluri-établissements des praticiens hospitaliers à partir de leur rattachement à une équipe commune exerçant sur plusieurs établissements.

 

Dans le cadre d' « hôpital 2007 », le nouveau régime juridique des coopérations facilitera ce type de démarche.

 

 

1-2-2 Le projet médical permet l'allocation des ressources humaines dans le secteur public en fonction des activités décrites dans le projet

 

Ce sont les équipes des établissements les plus chargées en termes d'activité et les plus pertinentes par rapport aux besoins de la population, qui doivent être en priorité renforcées. L'organisation des activités dans le cadre des projets de territoires doit être suivie d'un rééquilibrage des ressources.

 

Ainsi, l'allocation des ressources devrait être après concertation au plan régional prioritairement corrélée avec le travail de réorganisation des plateaux techniques et activités de soins, dans le cadre des projets médicaux de territoire, et avec l'amélioration de l'organisation interne au sein des établissements.

 

L'allocation des ressources, notamment médicales, ne doit pas être automatiquement définie en fonction d'une organisation existante et au prorata des effectifs.

 

 

1-3 Éléments de méthode pour la communication avec les élus, les associations des usagers et la population lors de la révision du schéma régional d'organisation sanitaire

 

La partie précédente insistait sur la nécessité de travailler avec les établissements de santé et les professionnels le projet médical de territoire et de leur demander d'être force de proposition pour l'élaboration du SROS et sa mise en oeuvre opérationnelle.

 

Une communication suffisamment en amont avec les élus et la population sur les projets de territoires et les réorganisations le cas échéant induites est tout autant indispensable. Des actions d'information et des échanges approfondis avec la communauté politique doivent avoir lieu bien avant la réalisation des projets. Les représentants associatifs doivent se voir reconnaître comme interlocuteurs de l'ARH à l'échelon régional et sectoriel.

 

Les conférences sanitaires peuvent constituer des lieux d'échange et de proposition pour l'élaboration de projet médicaux de territoire à l'échelon des bassins de population dès lors qu'elles pourront associer des représentants des usagers, des professionnels de santé libéraux et des représentants du secteur médico-social. Les textes réglementaires seront prochainement modifiés en ce sens.

 

a) Associer des usagers d'horizons divers et en nombre suffisant

 

Afin de tendre vers cet objectif de représentativité il apparaît donc nécessaire de prendre en compte l'ensemble du paysage associatif, même s'il existe dans certaines régions à faible densité de population une réelle difficulté à trouver des participants en nombre suffisant.

 

Il est souhaitable d'impliquer à la fois des associations défendant les usagers atteints d'une pathologie particulière, des associations généralistes et de ne pas exclure la représentation des associations de victimes. Les usagers membres des conseils d'administration des établissements doivent être également associés en veillant à la diversité des personnes et des associations.

 

La participation doit permettre d'associer l'ensemble des associations présentes dans la région afin de ne pas écarter d'emblée certaines associations et de permettre la représentation d'usagers la plus large possible dans les groupes de travail mis en place.

 

A cet égard, il convient de veiller à ce que les personnes participant à la révision du SROS puissent être suppléées en cas d'absence, voire relayées. En effet, l'un des obstacles évoqué de manière récurrente à la participation des usagers est leur manque de disponibilité eu égard aux exigences de l'objectif de révision des schémas.

 

 

b) Modalités d'association des usagers a la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire

 

Les usagers doivent être associés à toutes les étapes de l'élaboration du SROS : état des lieux, choix des priorités régionales et des priorités territoriales, annexes opposables, suivi et évaluation.

 

Les représentants des usagers doivent être impliqués dans la révision des SROS à l'échelon régional au sein d'un comité régional des usagers pérenne. Ce comité doit pouvoir être consulté à chaque étape de la révision et émettre des avis écrits sur les orientations régionales en matière d'organisation des soins.

 

Par ailleurs, il est préconisé également d'associer les usagers à la réflexion menée à l'échelon infrarégional, notamment dans le cadre des conférences sanitaires ou leur présence est fortement souhaitable.

 

La reconnaissance de la place des usagers nécessite un accès à la formation et l'indemnisation des représentants. L'organisation d'un ou plusieurs séminaires de formation permet un plus grand investissement des usagers dans la démarche participative qui leur est demandée.

 

L'identification d'un référent au sein de l'Agence pour répondre aux interrogations des associations sur le système de soins, les orienter et des les accompagner tout au long du processus de révision du SROS est un élément facilitateur pour l'ensemble de la démarche. La participation active des représentants des usagers ne peut se concevoir sans indemnisation des transports et du temps de présence, à prévoir par l'ARH. Il est également préconisé, dans la mesure du possible, de tenir les réunions à des heures compatibles avec la vie professionnelle des bénévoles.

2/ Ces projets médicaux s'appuient sur une coopération et une graduation des plateaux techniques et sur le développement de l'accès aux soins de proximité

 

Pour que les projets médicaux puissent se mettre en place, il est indispensable de bien définir l'organisation et l'implantation des plateaux techniques. En effet, compte tenu des impératifs de sécurité sanitaire et d'une juste répartition des ressources, l'ensemble de la gamme des plateaux techniques ne peut être systématiquement présente sur chaque territoire. Cette organisation repose sur des coopérations formalisées entre acteurs de santé et doit tenir compte des perspectives de liaison entre établissements ouvertes par la télésanté grâce aux nouvelles technologies de l'information et de la communication. Il est indispensable d'associer les sociétés savantes présentes au plan régional aux travaux de révision de l'implantation des plateaux techniques et, plus généralement, de suivre les méthodes indiquées en première partie de la présente note.

 

2-1 Principes généraux d'implantation et d'organisation des plateaux techniques

2-1-1 Définition du plateau technique

 

La présente circulaire a été rédigée sur la base du rapport consacré au dernier semestre 2002 a l'organisation et l'implantation des plateaux techniques. Il convient de s'y rapporter en particulier pour l'organisation du bloc opératoire et des différentes disciplines médico-techniques. Un bref résumé permet de souligner particulièrement les points figurant ci-dessous.

 

Le plateau technique inclut la chirurgie, l'obstétrique, la pédiatrie, l'anesthésie-réanimation, les explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l'imagerie et la biologie, dans une perspective d'accès a des soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoire qu'il dessert.

 

2-1-2 Une nécessaire évaluation des risques a maintenir ou ne pas maintenir une activité

 

Il convient dans le cadre du projet médical du territoire de faire apparaître l'ensemble des disciplines du plateau technique et d'identifier les champs d'intervention des établissements et de leurs équipes ainsi que les modalités de recours et de transfert entre eux et en lien avec d'autres établissements qui peuvent être régionaux ou inter-régionaux. Cela suppose de mener une réflexion dynamique sur les missions, activités et ressources de l'ensemble des établissements du territoire. Dans ce cadre, une évaluation des risques a maintenir ou ne pas maintenir certaines activités ou segments d'activités doit être menée et peut conduire à des reconversions d'établissements.

 

Pour assurer la qualité et la sécurité des soins du plateau technique 24 heures sur 24 et l'attractivité des postes hospitaliers, il importe de ne mobiliser des ressources médicales et paramédicales que si l'activité le justifie, sauf exception géographique avérée, et de mutualiser les permanences du secteur public et développer les coopérations avec le secteur privé pour mettre en place une organisation générale et globale des permanences.

 

De nombreux sites ont aujourd'hui une activité nocturne très limitée et mobilisent des ressources qui seraient plus utiles ailleurs. La réévaluation de l'implantation des plateaux techniques doit amener à privilégier les sites réellement utiles à l'organisation des soins.

 

Parallèlement, les équipes de bloc opératoire et plus généralement des disciplines fonctionnant 24 heures sur 24 doivent être renforcées de manière à pouvoir mener à bien leurs missions dans de bonnes conditions, et à faire face à des surcharges liées à des transferts d'activité non prévues. L'implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l'accès à des équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d'urgence. Lorsque cela ne peut pas être le cas pour des nécessités d'ordre géographique, le projet médical du territoire doit prévoir l'accès aux moyens possibles de télésanté et aux transports d'urgence (dont SMUR et hélicoptère), permettant un transfert dans des conditions de rapidité et de sécurité, ou un renforcement de moyens, saisonnier ou permanent selon les cas.

 

2-2 Réévaluation de l'implantation, coopération et organisation des plateaux techniques, activité par activité

 

D'importants efforts ont déjà été consacrés à l'amélioration des coopérations entre établissements publics, d'une part, publics et privés, d'autre part et à la recomposition de l'offre. Ces efforts doivent être poursuivis et amplifiés pour renforcer les complémentarités et les projets communs entre établissements qui peuvent passer notamment par des groupements de coopération sanitaire, des fusions, ou de simples conventions. Dans un certains nombre de territoires, la coopération public/privé est le seul moyen de maintenir un accès aux soins pour la population concernée, par une complémentarité voire la mise en place progressive d'équipes communes.

 

2-2-1 En matière de chirurgie

 

a) Chirurgie

L'on constate une forte inégalité territoriale d'implantation des structures, des écarts importants d'effectifs de chirurgiens par million d'habitant, une démographie médicale particulièrement difficile, une pratique de la chirurgie générale et polyvalente qui diminue fortement pour laisser place à une spécialisation croissante des activités de chirurgie et l'évolution des techniques vers plus d'explorations et moins de gestes invasifs. Par ailleurs, le maintien des compétences dans cette discipline est d'abord lié à l'activité et au cadre dans lequel on exerce. Enfin, il est indispensable d'offrir aux praticiens non seulement un certain niveau d'activité mais aussi une répartition entre interventions programmées et non programmées qui ne soient pas au détriment des premières. L'attractivité des postes en dépend.

 

Compte tenu de ces données, il est recommandé de faire évoluer les sites de chirurgie qui ont une activité annuelle inférieure à 2000 interventions'[1] avec anesthésie (source SAE) vers des disciplines comportant des besoins avérés pour la population tels que les soins de suite et la médecine, sauf si des raisons d'ordre géographique justifient leur maintien, après une évaluation rigoureuse des risques. Pour les sites dont l'activité est supérieure mais qui connaissent également d'importantes difficultés, la sécurité des soins impose qu'une analyse soit conduite pour évaluer la nécessité de maintenir l'activité de chirurgie.

 

b) Chirurgie ambulatoire

Il importe de développer ce mode de prise en charge, qui favorise le maintien à domicile et correspond aux attentes d'un certain nombre de patients, à la bonne utilisation des ressources, en particulier dans les établissements publics ou cette activité représente encore une part très faible de la chirurgie. Cet objectif gagne à figurer dans les axes stratégiques du SROS (volet chirurgie) et nécessite que chaque établissement concerné conçoive un projet médical mettant en place une organisation interne distincte débouchant sur un circuit particulier pour le patient et une prise en charge adaptée avant et après l'intervention.

 

2-2-2 En matière d'obstétrique

 

Il convient de distinguer l'accès en proximité a un suivi pré et post-natal qui doit être garanti aux femmes enceintes de l'accès à des sites d'accouchement qui nécessite que la sécurité de la mère[2] et de l'enfant soit assurée 24 heures sur 24 par des équipes compétentes, disponibles en permanence et réactives à l'urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, anesthésie réanimation, pédiatrie et chirurgie. Pour cette dernière activité, une coopération avec un établissement très proche peut permettre de ne pas disposer en propre d'un service de chirurgie à condition qu'un chirurgien, capable de répondre aux urgences vitales maternelles, puisse intervenir rapidement.

 

Un réel progrès en matière de sécurité de l'accouchement et d'amélioration de la prise en charge de la grossesse est atteint avec la mise en place de réseaux qui relient l'ensemble des acteurs impliqués dans cette prise en charge pour la continuité et la sécurité des soins et développe l'évaluation interne des pratiques, suscitant actions correctrices de fonctionnement et formations partagées.

 

2-2-3 En matière de pédiatrie

 

La prise en charge de l'enfant et de l'adolescent suppose l'identification d'une véritable filière au sein des établissements de santé des l'accueil et jusqu'a la sortie qui permette des soins adaptés et associe les familles. Les SROS devront à moyen terme intégrer un volet consacré à l'enfant et l'adolescent, faisant le lien avec la pédopsychiatrie. Le projet médical territorial prendra en compte la pédiatrie dans toutes ses spécificités et organisera une permanence des soins à l'échelle du territoire incluant tous les pédiatres publics et les libéraux volontaires.

 

S'agissant de la chirurgie pédiatrique, programmée, l'activité, très large et diverse nécessite d'être organisée selon une graduation en trois niveaux tels que définis par le rapport cité plus haut.

 

2-2-4 En matière d'anesthésie

 

L'accent doit être placé en particulier sur l'amélioration du fonctionnement du bloc opératoire, qui est un outil collectif utilisé par les professionnels de différentes disciplines. La programmation opératoire concertée, la charte de bloc[3], et la mise en place d'outils de pilotage et de suivi sont des procédures essentielles pour une meilleure efficience des blocs et par conséquent une meilleure utilisation des ressources humaines.

 

Partant de cette amélioration du fonctionnement, l'anesthésie qui constitue une discipline-clé au sein des blocs doit s'intégrer au processus de projet médical territorial devant conduire à réévaluer l'implantation des équipes de blocs et organiser leur mutualisation pour une permanence des soins mieux organisée.

 

2-2-5 En matière d'imagerie

 

La circulaire du 24 avril 2002 a défini des recommandations pour l'implantation des équipements d'imagerie en coupe, selon une graduation partant de l'établissement de proximité jusqu'à l'établissement régional. Il est indispensable d'intégrer l'imagerie dans l'approche globale des plateaux techniques incluant la participation des radiologues à la permanence des soins.

 

Les coopérations doivent être encouragées pour permettre aux patients et aux radiologues l'accès aux techniques les plus adaptées. La participation à la permanence radiologique doit faire partie du cahier des charges de la demande d'autorisation des équipements d'imagerie.

 

 

2-3 Nécessité de développer l'accès aux soins de proximité et de renforcer le maillage des transports sanitaires

 

La réorganisation des plateaux techniques et l'évolution vers plus de concentration de la chirurgie en particulier rend d'autant plus indispensable le renforcement des transports sanitaires et la gestion en proximité d'activités qui se situent en amont et en aval du plateau technique.

 

2-3-1 Renforcer les transports sanitaires et organiser des filières directes pour transférer les patients au bon endroit sans perte de chance

 

 

La réorganisation des plateaux techniques implique de repenser avec les SAMU les transports sanitaires dans le souci de garantir aux usagers une sécurité et une équité dans l'accès aux soins 24 heures 24. Il convient d'assurer un maillage renforcé et équitablement réparti sur le territoire. Les ambulances, les SMUR et les moyens héliportés, publics ou privés, doivent être selon les besoins développés et répartis en tenant compte de l'accessibilité géographique et des délais de transfert.

 

L'organisation et la répartition territoriale des transports sanitaires, médicalisés ou non, doit être articulée avec le SROS, en s'appuyant sur les complémentarités des transporteurs publics et privés et tenir compte des recompositions d'activités sanitaires sur le territoire.

 

Dans le cadre de cette réflexion sur les transports sanitaires, il est indispensable d'organiser le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiques vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis et au sein desquels ils doivent être admis directement. Leur chance de survie en dépend.

 

L'exemple de l'infarctus du myocarde est significatif et mérite d'être traité de manière spécifique. La base PMSI montre pour l'année 1999, que la mortalité globale est en moyenne de 8,3% et atteint jusqu'a 17% dans les établissements traitant moins de 20 cas par an.

 

Le fait est connu et un travail américain récent a observé le même phénomène. La prise en charge médicalisée précoce conditionne grandement le pronostic ; elle permet la mise en route du traitement thrombolytique et la conduite vers un centre possédant un plateau technique adapté pour les explorations coronaires ouvert 24h/24h. En conséquence, il est indispensable d'identifier ces centres, d'en examiner l'implantation en fonction du volume d'actes qu'ils ont à connaître et des équipes de plateau technique.

 

La même situation est à envisager en ce qui concerne la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des blessés médullaires et traumatisés crâniens et leur conduite vers un plateau technique adapté. Une circulaire est en cours de publication pour la mise en place de filières organisationnelles dédiées aux AVC et sera suivie à l'automne d'un texte sur la filière de prise en charge des traumatisés crâniens.

 

Ce sont des exemples de vraies urgences médico-chirurgicales dont le pronostic est directement lié a la rapidité et à la qualité de la prise en charge et au transfert direct vers le centre spécialisé.

 

2-3-2 Le nécessaire développement de l'accès aux soins de proximité

 

Comme cela a déjà été dit dans la première partie de la présente note, il importe de définir le bon niveau de prise en charge pour chaque activité de soins. La révision des SROS et l'élaboration des projets médicaux de territoire, qui en constituent la déclinaison, doivent bien sur également intégrer les activités qu'il convient d'offrir en proximité.

 

Parmi ces activités, il est particulièrement important d'insister sur le développement de la médecine et des soins de suite médicalisés et de faire progresser la prise en charge des personnes âgées, face à l'enjeu majeur de santé publique que constitue le vieillissement de la population.

 

Un constat est actuellement effectué sur le manque ou l'insuffisance de lits d'hospitalisation de médecine, de consultations de médecine non programmées et d'hospitalisation à domicile. Il vous est demandé de veillé à ce que les projets médicaux de territoire permettent de combler ces manques et de mieux répondre aux besoins de proximité. Une circulaire vient d'être signée le 28 mai sur le développement de l'hôpital local qui s'inscrit pleinement dans cet objectif.

 

Parallèlement, il s'agit de développer les articulations et partenariats avec la médecine ambulatoire, les services et établissements sociaux et médico-sociaux pour une prise en charge des patients à proximité de leur domicile, lorsqu'ils sont de retour d'une hospitalisation en court séjour. Dans cette perspective, les réseaux de santé consacrés à la prise en charge des personnes âgées doivent être appuyés et soutenus financièrement.

 

C'est aussi la prise en charge du retour des plateaux techniques hospitaliers qu'il convient de prévoir précisément en associant les réponses sanitaires, médico-sociales et sociales. Ce rôle est de plus en plus important au fur et a mesure que les durées de séjour se raccourcissent et que la médecine de ville doit prendre un relais précoce, en lien avec des services d'aide à domicile ou dans le cadre de maisons de retraite. Des consultations avancées de spécialités peuvent être organisées à ce niveau de proximité.

 

 

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Sur l'ensemble de la démarche, la prise en compte des territoires d'accès aux soins dans le SROS, le projet médical de territoire en déclinaison du SROS, le développement de la participation des usagers et de la concertation avec les élus, la modernisation et la sécurisation des plateaux techniques et le développement des activités de proximité, je vous demanderais de bien vouloir me remettre un rapport d'étape sur les conditions et le calendrier de. mise en oeuvre avant la fin de l'année 2003.

 


[1] 2000 interventions annuelles correspondent a environ 1500 séjours chirurgicaux PMSI

[2] En effet, selon le rapport national sur la mortalité maternelle de mai 2001, les hémorragies du 3eme trimestre et en particulier de la délivrance, constituent la cause la plus fréquente des décès maternels qui auraient pu être évités à 87% s'il n'y avait eu perte de temps liée à un diagnostic trop tardif ou des lignes de conduite inadéquates.

[3] Cf circulaire DH/FHn°2000-254 du 19/5/2000 relative a la mise en place des conseils de bloc opératoire dans les établissements publics de santé