Afin de proposer une organisation moderne des établissements hospitaliers publics qui corresponde aux demandes des malades, de leurs familles et des personnels des hôpitaux. Avant de rédiger son rapport, la mission a organisé entre le10 Décembre 2002 et le 24 Mars 2003 trois types de réunions basées sur un questionnaire (voir annexe).

1° Tous les lundis après midi à Paris, la mission a consulté les membres des institutions, des associations et des syndicats ainsi que des personnalités (voir annexe). Les entretiens duraient en moyenne une heure et demie.

2° Les jeudis et vendredis, la mission a visité 8 régions, en demandant aux régions mitoyennes de se retrouver, permettant ainsi de faire un tour de France complet des agences régionales d’hospitalisation

A) Chaque Jeudi de 15H à 17H, les directeurs d’agences régionales d’hospitalisation et leurs collaborateurs ont été auditionnés (voir annexes) ainsi que des responsables des DRASS et DDASS.

B) de 17H à 19H00 des directeurs d’hôpital, des Présidents de Commission de CME, des doyens de faculté de médecine, des représentants de la FHF et de la FEHAP

ont été auditionnés.

C) Les Vendredis chacun des membres de la mission a visité un CHU, un hôpital régional et un hôpital de plus petite dimension. Les visites se sont toujours déroulées sur le même mode : rencontre avec le conseil d’administration, avec la direction, avec la commission médicale d’établissement, avec les syndicats et visite d’un service sous forme d’un entretien avec les personnels médicaux et para-médicaux .

Une assistante de mission notait sur ordinateur les diverses réflexions émises par les participants membres La liste des personnes interrogées dans chaque région se trouve

en annexe.

Le site internet Medexact a accueilli la mission hôpital 2007 et mis en ligne le questionnaire, permettant de recevoir plusieurs centaines de réponses de Praticiens Hospitaliers et professeurs d’université, de chefs de clinique et internes.

La mission a tenu compte de très nombreux avis oraux et écrits, et nous remercions très sincèrement toutes les personnes qui nous ont conseillés.

La mission a en particulier tenu compte du rapport de la mission parlementaire rédigé sous la direction de monsieur René Couanau ,des rapports de l’Académie Nationale de Médecine sur la situation dans les CHU et la situation des praticiens et des chefs de service dans les Hôpitaux généraux, du rapport du professeur Jacques Domergue sur la chirurgie, de la plateforme de la Fédération Hospitalière de France, des propositions de la mission Enseignement et Recherche du projet Hôpital 2007 et d’autres rapports, livres et communications lors de congrès divers sur le thème de l’avenir de l’hôpital.

La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) a mis à contribution son expertise pour aider la mission dans sa tache et nous l’en remercions vivement.

Deux sous commissions ont été organisées : l’une sur les budgets pilotée par Monsieur Denis Debrosse et l’autre sur la tarification à l’activité pilotée par Madame le Docteur Valérie Carrat.

Nous remercions Messieurs Alain Missoffe et Thibault de la Taillade pour leur aide informatique sur le site Medexact.

Enfin nous tenons tout particulièrement à remercier pour leur professionnalisme et leur dévouement : Mmes Nicole Lafitte (paris), Armelle Caille (Angoulême) et Marie Odile Landais (le Mans) qui nous ont permis de remplir cette mission dans le temps imparti ainsi que nos collaborateurs qui nous ont permis de réaliser cette mission en nous déchargeant d’une partie de notre travail.

L’enquête établie à partir du questionnaire délivré à tous les intervenants interrogés a permis de classer par ordre décroissant les cinq dysfonctionnements majeurs responsables de la crise morale, démographique, financière et managériale qui secoue les hôpitaux.

- Les directeurs ploient sous les textes, règlements et autres contraintes sécuritaires.

- Les médecins s’inquiètent de la bureaucratie, de l’augmentation des poursuites, du manque de personnel soignant, de l’insuffisance d’investissement en matériels et plus généralement d’une pénurie qu’ils n’ont pas créée et qu’ils doivent gérer.

- Les personnels hospitaliers qui se dévouent au quotidien ont pris de plein fouet la réglementation des trente cinq heures qui n’a fait qu’aggraver une situation déjà précaire.

- L’absence de prise en compte de la pénibilité et de la responsabilité dans les rémunérations est régulièrement évoquée.

- Les malades et leurs familles se plaignent d’une absence de prise en charge globale de leur cas, en insistant sur les difficultés d’information qu’ils rencontrent, sur les délais d’attente aux urgences et sur la pauvreté des établissements de soins de suite et de long séjour.

Les administrations administrent plus qu’elles ne gèrent ou dirigent, les médecins n’ont guère de culture du management et prescrivent sans prendre en compte le coût de leurs décisions, les usagers voudraient avoir le SAMU sur leur paillasson sans débourser un euro et les élus s’opposent presque toujours aux restructurations nécessaires par crainte du verdict populaire.

L’organisation interne des hôpitaux est conservatrice, obsolète, basée trop souvent sur son histoire, le dévouement des différents acteurs qui assurent les soins et l’énergie dépensée à parer au plus pressé.

Le manque de perspectives politiques à moyen terme a renforcé le sentiment d’un combat inutile des hospitaliers faute d’une lisibilité claire de leurs missions.

Ce constat sévère est partagé par tous ceux qui se sont penchés sur l’hôpital pour tenter de le sortir de cette spirale infernale. Elle risque d’aboutir à la fuite des meilleurs vers la pratique privée ou à des entorses aux réglementations publiques pour maintenir ou attirer les compétences et conduit à la démotivation ou à l’inertie. On ne peut parler de crise, signe de tension, mais d’un risque réel de déclin collectif.

Une telle situation n’est plus tolérable. Les membres de la mission, après avoir rencontré les médecins, administrateurs, directeurs et personnels de 25 hôpitaux, universitaires, généraux et de proximité, les syndicats, les institutions et des personnalités du monde de la santé, soit au total 1500 personnes (1000 en rencontres directes et 500 sur le site internet de Medexact), proposent une série de mesures concrètes dont le but est, avant tout, d’alléger le carcan administratif actuel et de redonner la confiance aux acteurs en les laissant s’organiser librement et surtout rendre aux jeunes médecins, directeurs et personnel l’envie et la fierté d’exercer leurs métiers à l’hôpital.

Les propositions énoncées dans le rapport reposent sur une analyse des spécificités de la démarche et de la production de soins aux malades dans les établissement hospitaliers publics et non pas sur les concepts de fonctionnement des entreprises privées dont les buts sont distincts.

Une telle démarche impose au préalable de définir les différentes missions dont l’hôpital a la charge : prise en charge des malades pour les soins programmés, les urgences, les soins de suite et de long séjour, la psychiatrie, le recours pour les soins les plus lourds, auxquelles s’ajoutent la formation des personnels paramédicaux, l’enseignement universitaire et la recherche pour les Centres Hospitalo-Universitaires.

Ces missions s’effectueront dans le cadre des filières de prise en charge des malades sur la base d’une politique de santé nationale, régulée au niveau régional à partir des besoins des différents territoires de santé.

La dépendance et la vieillesse, dont la prise en charge doit devenir une véritable cause nationale, relèvent du domaine médico-social qui nécessitera la reconversion de certains services hospitaliers en structures adaptées à l’âge et aux limites d’autonomie des personnes qu’elles accueilleront.

Les administrateurs, les directeurs, la totalité des personnels paramédicaux et techniques contribuent à leur mission de soins et participent à cette prise en charge selon un schéma qui doit associer une autonomie d’organisation interne au respect du projet régional de santé.

Si le découragement des hospitaliers est à son comble, tant les règlements, les contrôles a priori, les contraintes budgétaires et l’absence de projet à long terme les ont empêchés de faire sereinement leur métier, le sentiment et la fierté des personnels d’agir ensemble au service des malades et de leurs familles, dans le cadre d’une mission d’intérêt général, peuvent encore être ravivés et ont été fortement exprimés tout au long des visites effectuées par les membres de la mission.

La collaboration étroite entre les présidents des commissions médicales d’établissements et les directeurs que nous avons souvent constatée dans les hôpitaux visités est le signe fort d’une amorce de changement des comportements entre deux corps jusque là éloignés voire antagonistes.

Les médecins, manageurs et acteurs du système de soins public sauront répondre à ce défi si on les laisse s’organiser librement pour assurer au mieux la prise en charge des patients, sachant que l’objectif est de créer la mise en mouvement de la réforme.

Il peut paraître surprenant de débuter notre propos par « l’environnement » de l’hôpital alors que notre sujet est celui de la modernisation de son statut et de sa gestion sociale. C’est pourtant délibérément que nous le faisons, tant l’hôpital et ses acteurs sont liés à cet environnement et aux contraintes qu’il leur impose.

Par ailleurs, l’incrédulité souvent rencontrée devant la perspective nouvellement annoncée du plan « hôpital 2007 » nous amène à proposer de la part de l’Etat lui-même une évolution dans la nature de ses liens avec l’hôpital, qui serait susceptible de constituer un signal fort à même de rendre la confiance aux hospitaliers et la foi en cette réforme tant attendue.

Dans le principe d’autonomisation et de responsabilisation que nous avons évoqué et que revendiquent tous les acteurs de santé en France, il apparaît indispensable de resituer l’Etat et son administration centrale. La mise en place des Agences Régionales de l’Hospitalisation en 1996 avait constitué une première avancée fort appréciée et reconnue de tous les hospitaliers, mais qui paraît maintenant insuffisante.

Il faut aller plus loin vers la déconcentration de façon à permettre au système de santé dans son ensemble de trouver, dans une organisation générale dont le Ministère doit s’assurer de la cohérence et de l’équité, ses marges de manœuvre propres quel que soit son niveau de décision et de responsabilité.

Il est bien sûr du rôle de l’Etat de légiférer et de réglementer. La cohérence et la qualité du système de santé en dépendent. On assiste cependant depuis quelques années à une évolution extrêmement préoccupante de cette réglementation. Elle aborde maintenant tous les sujets et impose dans les moindres détails des normes particulièrement précises sans que n’ait été soigneusement évaluée leur faisabilité humaine, technique et financière. Ces textes qui submergent les établissements sont vécus sur le terrain comme un parapluie pour l’Etat qui, instruit des affaires du sang contaminé et du nouveau variant de l’encéphalite spongiforme bovine, souhaite ainsi reporter sur les hospitaliers la responsabilité d’éventuels recours en les enfermant dans un carcan juridique.

Le découragement est d’autant plus fort que cette course incessante en vue de rattraper une réglementation toujours plus précise et toujours plus exigeante, n’est même pas assurée d’avoir un impact sur la qualité de la prise en charge des patients. De plus, les coûts vertigineux de ces mesures ont mis à mal la capacité à investir des hôpitaux.

Les nouvelles dispositions prises devront servir plus à définir des objectifs à atteindre, guidés par des outils d’évaluation, des indicateurs et des échéances, qu’à rédiger des normes à respecter. Elles ne devront être publiées qu’après des études précises de leur impact financier, humain et plus généralement de leur faisabilité et être accompagnées des moyens nécessaires à leur mise en œuvre.

C’est au niveau de l’Etat que se définissent et se négocient les grandes règles de fonctionnement des établissements publics de santé, des statuts de ses personnels et des modalités d’intégration dans les corps.

Les établissements attendent impatiemment un cadre juridique spécifique qui, pour le moment, est celui d’un Etablissement Public Administratif (EPA). L’offre de soin hospitalière dans le secteur public a des impératifs qui ne trouvent pas leur traduction réglementaire dans le statut des E.P.A. en particulier si on met en place la tarification à l’activité.

Les statuts, le code des marchés publics, la séparation ordonnateurcomptable entre autres sont autant d’éléments qui doivent être adaptés pour redonner de la souplesse et de la réactivité aux établissements. Ils permettront à chacun selon sa taille, sa mission et son histoire, de relever les défis du plan « Hôpital 2007 » .

S’il est du rôle de l’Etat et du Parlement de définir la politique générale de santé, les grandes priorités nationales et leur financement, il faut que les régions sanitaires acquièrent une plus grande autonomie dans la définition de leur projet et dans leur organisation.

La perspective annoncée de l’allègement du régime des autorisations et de la suppression la carte sanitaire a été fort bien reçue par les hospitaliers. La souplesse et la marge de manœuvre que cette mesure apporte aux directeurs d’Agence Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.) et aux hospitaliers dans leurs négociations de Contrats d’Objectifs et de Moyens (C.O.M) ouvre des perspectives intéressantes de responsabilisation des acteurs de soins.

Il faut aller plus loin. Par exemple : les circulaires budgétaires qui précisent dans le détail les innombrables crédits fléchés déclinés à partir du niveau national font perdre tous les espaces de libertés que sont en droit d’attendre les acteurs et leur tutelle. Ils suppriment tout simplement la possibilité de contractualiser sur des objectifs spécifiques ou contraignent les A.R.H., si elles veulent malgré tout s’engager dans cette démarche, à amputer d’autant la base budgétaire des établissements.

S’il est un sujet qui a dégagé un quasi-consensus lors des entretiens que nous avons menés, c’est bien celui de la région administrative comme niveau optimum de l’organisation sanitaire. La création des Agences a été saluée et leur nécessaire évolution pour aller plus loin dans le dispositif largement souhaitée.

La région sanitaire constitue, pour tous, le niveau reconnu ou doivent se dessiner et se coordonner les projets et se définir les organisations qui en découlent. Les A.R.H. et leurs Directeurs, plus proches du terrain que le niveau central sont mieux à même de prendre les bonnes décisions en matière de planification et la taille du territoire qu’ils ont à orchestrer est suffisamment grande pour envisager des projets cohérents et complets, sans empêcher bien évidemment le développement des projets interrégionaux, voire nationaux, notamment pour les CHU.

Néanmoins, le champ limité à l’hospitalisation des Agences Régionales apparaît maintenant comme un frein à l’évolution du dispositif de santé. L’hôpital sort de ses murs et travaille de plus en plus avec la médecine de ville. Il s’implique avec le médicosocial, se retrouve engagé dans une démarche de santé publique par le biais entre autres du développement de la prévention auquel il est associé.

Les A.R.H. se voient ainsi freinées dans leurs initiatives du fait de l’étroitesse de leur champ de compétence et du morcellement des responsabilités dans le domaine général de l’organisation de la santé.

L’évolution des A.R.H. vers les A.R.S. est largement souhaitée même si tout le monde ne s’accorde pas sur l’objectif à atteindre.

Nous considérons que cette extension doit aller le plus loin possible. Elle doit bien sûr concerner la médecine ambulatoire mais aussi la prise en charge médicale des personnes âgées, la sécurité sanitaire, la santé publique de manière à regrouper tous les services sous une seule autorité. Par contre, les établissements de personnes âgées valides et dépendantes devraient être autonomes par rapport aux hôpitaux publics et être dans le champ de compétences des collectivités territoriales.

Il s’agit d’une évolution importante qui doit être menée de façon progressive et prudente car elle impliquera également une révision de l’organisation interne des Agences. Cela nécessitera de nombreux débats, des expérimentations et des ajustements pour permettre à chacun, élus comme professionnels, de trouver de nouveaux repères.

Ces nécessaires précautions ne doivent pas pour autant retarder la programmation de cette mutation.

Les Chambres Régionales des Comptes, même si elles n’ont en aucun cas à solliciter l’accord des Agences pour contrôler un établissement gagneraient à effectuer ce contrôle en lien et en cohérence avec celles-ci. Les établissements y verraient ainsi certainement plus clair et leur participation n’en serait que plus active.

En effet, seules les Agences sont susceptibles de donner de la cohérence et de la coordination à ces différentes interventions et d’en rendre les établissements acteurs.

Un tel schéma donnerait plus de sens à l’action des personnels de l’Etat dont la qualité n’est pas en cause, mais qui souffrent aussi de ces dispersions.

La reconnaissance dont disposent maintenant les Agences Régionales de l’Hospitalisation et l’extension prochaine de leur champ de compétence posent cependant question. Il peut en effet paraître inquiétant voire dangereux que soient concentrés dans une seule instance et sous l’autorité d’une seule personne tant de pouvoirs.

Il est également essentiel, si l’on veut responsabiliser les professionnels et les élus au sein d’une région, qu’ils puissent s’exprimer et peser dans les décisions ayant trait au choix des priorités régionales, à l’organisation sanitaire et au suivi des différents chantiers engagés.

Les Comités Régionaux de l’Organisation Sanitaire et Sociale (C.R.O.S.S.) ont fait la preuve de leur intérêt mais également de leurs limites dans ce domaine et la suppression prochaine des cartes sanitaires et de l’allègement régime des autorisations les condamnent inévitablement.

Les conférences régionales de santé n’ont pas démontré leur utilité. Il s’agit d’assemblées trop importantes, aux règles du jeu vécues comme faussement démocratiques et totalement déconnectées de la politique régionale définie par les A.R.H. et les D.R.A.S.S.

Cette instance se substituerait au C.R.O.S.S. et à la conférence régionale de santé qui seraient supprimés.

Spécifique à la santé, cette instance indépendante, devrait associer des élus, des personnalités qualifiées et des professionnels.

Le Conseil serait consulté par l’A.R.H sur le S.R.O.S, les autorisations, les objectifs de santé et l’aménagement du territoire. Il serait régulièrement informé de l’évaluation de la politique de l’A.R.H.. Par ailleurs, dans son champ de compétences, il aura une

capacité d’auto-saisine.

La mise en place de cette forme de contre-pouvoir nous semble conditionner la pérennisation et l’extension du champ d’action des agences.

L’ouverture de l’hôpital sur la ville, le développement de l’hospitalisation à domicile, la mutualisation des équipements, des plateaux techniques et la répartition d’activités qu’elle sous-tend nécessitent de poser la problématique de l’organisation des territoires de santé. Le développement de liens entre les différents territoires doit permettre de mieux appréhender les divers besoins en santé et d’y apporter la réponse adaptée :

c’est à dire favoriser la mise en place d’une graduation des soins permettant d’assurer une permanence de soins de qualité et l’organisation de filières de prise en charge des patients.

Cette architecture territoriale reposerait sur la création d’un nouvel espace inspiré du secteur sanitaire, à la fois lieu d’élaboration de la stratégie médicale et de pilotage des coopérations et des partenariats en cohérence avec les choix régionaux et les S.R.O.S.

Les équipes médicales des établissements prises individuellement au sein d’un territoire de santé sont souvent fragiles. Les petites structures et en particulier les plus isolées ont de plus en plus de difficultés à recruter les compétences médicales et ne peuvent les obtenir que si elles s’accordent avec les établissements plus gros et plus attractifs pour des temps médicaux partagés.

On note par ailleurs fréquemment une absence de cohérence au sein d’un même secteur sanitaire sur l’organisation des soins programmés et non programmés, ces

derniers étant souvent laissés à la charge de l’hôpital public, parfois même dans les spécialités où les compétences sont majoritairement dans le secteur privé. Les cloisonnements et l’absence de coordination entre les structures publiques et privées  exposent au risque de rupture dans la continuité de l’offre de soins y compris dans des zones ou la démographie médicale considérée dans sa globalité n’est pas déficitaire.

Enfin, la gestion du parcours des patients, admission – séjour – soins de suite et retour à domicile -est souvent inadaptée et les personnes âgées souffrent le plus de ces dysfonctionnements inadmissibles.

Il est aujourd’hui indispensable de coordonner l’action des différents acteurs et institutions de santé et d’assurer leur participation à la permanence des soins et ce à la hauteur des compétences dont ils disposent.

Des outils juridiques existent : la communauté d’établissements, les conventions, le groupement de coopération sanitaire, le syndicat inter-hospitalier, la fusion des établissements publics de santé… Ils offrent de nombreuses perspectives mais nécessitent pourtant certains assouplissements si l’on veut permettre à des initiatives locales actuellement bridées de se concrétiser.

Deux outils principaux nous semblent devoir être développés : le groupement de coopération sanitaire (G.C.S) et la fusion.

Les communautés d’établissements ont été définies. Elles ont fondé leurs relations sur des modes conventionnels multiples. Ce premier pas a permis d’engager des coopérations, mais cette forme d’organisation n’est plus à la hauteur des enjeux, car elle reste parcellaire, aléatoire, complexe et souvent annexe dans les stratégies autonomes de chaque hôpital.

Peu utilisé jusqu’alors, il s’est rapidement développé ces derniers temps et l’annonce de son assouplissement futur et de son ouverture plus large en particulier aux médecins libéraux a été fort bien accueillie. Il doit devenir l’outil privilégié de coopération entre les établissements de statuts différents dans les années qui viennent. Sa réussite passe par une définition précise du cadre juridique qui assurera une réelle opérabilité.

Les syndicats inter-hospitaliers, quant à eux, apparaissent beaucoup trop lourds et dissuasifs. L’assouplissement des G.C.S. constitue très certainement pour eux l’annonce de leur disparition.

Elle concerne les établissements publics de santé et ne peut être que volontaire, donc valorisée. Son intérêt majeur est d’unifier sous la même autorité (un seul conseil d’administration, une seule direction) les équipes et l’organisation des soins. Elle est néanmoins trop souvent crainte, en particulier par les petits établissements qui y voient la menace de perdre leur identité et leurs propres projets. Il est essentiel de rendre la fusion attractive par des incitations organisationnelles et financières : nos préconisations sur l’organisation interne de l’hôpital pourront y contribuer par la souplesse qu’elles engendrent.

Les petits établissements devront toutefois comprendre que leur sort dépend totalement de leur adhésion à des projets menés avec les établissements pivots et que la fusion peut constituer un moyen de maintenir des compétences médicales au sein de leurs murs, y compris pour des missions de proximité.

En se référant aux dispositions en matière d’intercommunalité, on pourrait imaginer le transfert de la compétence de la gestion du personnel médical avec l’affectation de tous les praticiens à l’établissement de bassin (nouvel établissement qui disposerait de la personnalité juridique).

Les hôpitaux resteraient autonomes, tout en bénéficiant des équipes médicales de cet établissement de bassin. Dans ce cadre, on évite les relations contractuelles et le formalisme des structures de coopération.

Bien entendu, les hôpitaux pourraient transférer d’autres activités, mais le transfert de compétences pour la gestion du corps médical nous paraît être la réponse la plus adaptée à l’organisation des soins et des filières de prise en charge. Si le secteur privé se réorganise rapidement, il n’en va pas de même pour le secteur public. Il est clair que la tarification à l’activité va stimuler les coopérations entre les acteurs. Cependant, instruits par l’expérience, nous mesurons la capacité d’immobilisme des hospitaliers publics. Le statut très protecteur amène les agents à considérer que leur fonction ne saurait être remise en cause et par là même compromet (ou retarde) toute redéfinition des missions de leur hôpital.

Elle en fera un bilan annuel devant le Conseil Régional de Santé, elle proposera, après évaluation, des objectifs de coopération pour améliorer la prise en charge des patients et le bon usage des ressources.

Afin d’améliorer l’efficience médicale, l’organisation interne de l’hôpital doit être entièrement revue.

Ce chantier long et difficile s’appuie sur quatre priorités : 1) développer les initiatives locales en généralisant « l’amendement liberté » L 6.146-8 du Code de la Santé Publique ;

2) restaurer l’autorité autour du Conseil d’Administration et d’un Comité stratégique médico-administratif, véritables organes de pilotage ;

3) déléguer la responsabilité au médecin, chef de pôle ;

Tous nos interlocuteurs au sommet de l’Etat et en dehors du champ hospitalier nous interpellent. Comment se fait-il que l’hôpital qui a la liberté de s ‘organiser ne profite pas pleinement de cette opportunité?

Les hospitaliers, malgré le désenchantement présent ont sû s’organiser au quotidien quels que soit les défis à relever tels que l’afflux aux urgences, la difficulté à transférer les malades dans des structures de soins de suite adaptées, les soins de recours et de réanimation, la transplantation d’organes, l’évolution technologiques, les traitements innovants. ..

Plan Orsec, cas sociaux, violences : en temps réel et 24Hsur24H, du directeur, au médecin, aux soignants, à l’administration, aux services techniques, tout le monde est sur le pont, sans compter son temps, son engagement et sa bonne volonté.

A contrario, innover dans le domaine de l’organisation, relève du défi permanent.

L’usage de l’article liberté devient acte de courage, voire esprit d’aventure avec tout ce que cela comporte en terme de prise de risque dans un système public, lorsque chaque jour les règlements, et les normes tombent sur la tête des hospitaliers.

Ainsi, les hospitaliers qui démontrent au quotidien leur capacité d’adaptation sauront trouver l’organisation optimale pour chaque établissement autour d’un cadre rénové :

« Le centre de responsabilité est un ensemble coordonné de moyens humains et matériels présentant un caractère stable, mis en œuvre sous une autorité unique, au bénéfice d’une mission, d’une fonction, d’une ou plusieurs activités.

Il recouvre des entités médicales, médico-techniques, administratives, logistiques ou mixtes. »

Ce dispositif est donc obligatoire depuis le 1/08/1983 et s’inscrivait dans le cadre de la grande réforme du budget global. Force est de constater qu’à part quelques « tentatives» le dispositif n’a pas fonctionné.

Nous donnerons néanmoins quelques orientations de façon à clarifier notre proposition et éviter l’inquiétude provoquée par le vide réglementaire :

Si le mot « pôle » correspond à la notion de centre de responsabilité, chaque établissement sera susceptible de choisir l’appellation qui lui convient le mieux.

Toutes les expériences étrangères et les premières initiatives françaises montrent que le nombre de centres de responsabilité doit être réduit. A terme, les hôpitaux devront descendre en dessous de 10 pour atteindre une gestion optimale.

Les hôpitaux de proximité pourront s’organiser en interne, ou s’associer aux sites de référence pour constituer un pôle dans le cadre de l’organisation du territoire de santé.

Les responsables de pôles seront membres de droit de la CME.

Le responsable d’un pôle médical ou médico-technique sera un médecin des hôpitaux.

Sa fonction manageriale devra lui permettre de continue à exercer pour partie une activité médicale sachant que son temps sera compensé. La gestion économique et administrative du pôle sera assurée par un attaché d’administration (poste et temps à définir par règlement intérieur) et la gestion des soins para-médicaux par un cadre soignant tous deux placés sous l’autorité du responsable du pôle.

Il sera proposé par les médecins du pôle à partir de candidatures internes ou externes à l’établissement. Il sera nommé par le Directeur avec lequel il passera, après délibération du Conseil d'Administration, un contrat cosigné par le Président de la CME. Ce contrat précisera les objectifs et le niveau de délégation de gestion. Cette nouvelle fonction nécessitera par une formation managériale adaptée.

Le mandat est de 5 ans renouvelable après évaluation. Il peut être mis fin prématurément au contrat si les engagements ne sont manifestement pas tenus.

L’autonomie de l’hôpital devra donc se construire autour de l’articulation d’un conseil d’administration restauré dans sa légitimité et d’un comité stratégique à l’autorité reconnue.

Le Conseil d’Administration doit retrouver son rôle : il valide les choix stratégiques et financiers, notamment avec la tarification à l’activité qui tourne le dos à la logique de demande de crédits, est garant de l’organisation et de l’exécution des contrats. Ceci passera par une formation des administrateurs.

Ce renouveau est la condition du retour à une réelle autonomie.

- le plan stratégique, les programmes de santé publique et évalue annuellement leur mise en œuvre ;

- le projet financier et affecte les résultats;

- les règlements intérieurs ;

- l’organisation en pôles, centres de responsabilité ;

- les modalités d’intéressement ;

- les contrats entre le directeur et le chef de pôle ;

- les modalités contractuelles de recrutement des médecins ;

- il se prononce sur les indicateurs de résultats en terme de qualité et de gestion.

- les élus avec une meilleure prise en compte de l’intercommunalité et pour certains de leur dimension régionale;

- les professionnels, médecins émanant de la CME et les personnels issus du CTE ;

- la société civile avec les représentants des usagers et des personnalités qualifiées.

La conduite de l’hôpital sera assurée par un exécutif fort associant l’administration et le corps médical au sein d’un comité stratégique.

Les changements proposés seront d’une telle ampleur qu’il faudra qu’une direction forte et reconnue tienne « le gouvernail » et travaille en symbiose avec les responsables de pôle afin d’assurer la cohérence entre la stratégie et sa mise en œuvre sur le terrain.

C’est à cette instance, après accord du Conseil d’Administration, de rendre compréhensible le changement , faire comprendre les enjeux et mettre en phase les responsables et les personnels pour atteindre les objectifs tournés vers la satisfaction des patients.

- Elabore le projet stratégique, les programmes de santé publique et leur mise en œuvre ;

- Gère les ressources dans le cadre du projet financier ;

- Gère les risques et analyse la qualité du service rendu aux malades;

- Met en place et coordonne les pôles (centres de responsabilité) : leur découpage, le choix des responsables et la contractualisation interne.

Ses propositions sont soumises au vote du Conseil d'Administration, après avis des instances.

Le Directeur Général, le Président de la CME et leurs principaux collaborateurs, le doyen pour les CHU, ainsi que les responsables de pôles.

En pratique, l’importance de ce Comité, nécessite l’existence d’un bureau composé du Directeur Général, du Président de la CME et de leurs proches collaborateurs.

Imaginons que dans un hôpital, chaque commission se réunisse 2 fois par an et émettent 10 propositions.

Cela fait environ 200 avis que les directeurs, déjà submergés par les tâches administratives, sont bien souvent dans l’incapacité d’assurer le suivi.

Avec 1000 établissements, cela se chiffre en centaines de milliers d’heures de réunion.

Nous proposons la suppression de ces commissions sachant que chaque hôpital aura la possibilité d’en maintenir certaines ou en créer d’autres en fonction des besoins propres à l’établissement.

Par contre, cette libération de temps va redonner de l’air à trois instances : la Commission Médicale d'Etablissement et le Comité Technique d’Etablissement et un Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail ayant compétence sur la gestion des risques et de la qualité.

Sa place n’est plus à prouver. Elle a montré son importance dans la construction de l’hôpital.

La nouvelle organisation avec le Comité Stratégique et les pôles, fera évoluer son rôle.

Les nominations de médecins seront gérées par le Comité Stratégique après propositions des pôles. Il faut donc recentrer la C.M.E. sur la politique médicale.

Dans l’esprit qui anime nos propositions, nous considérons que la composition, les attributions et l’organisation de la Commission Médicale d'Etablissement relèveront du règlement intérieur.

Le Président de C.M.E. du fait de l’importance qu’a pris sa fonction doit être reconnu.Son temps médical doit être aménagé et compensé. Des moyens matériels et administratifs doivent lui être attribués. Sa signature doit posséder une assise réglementaire. Il doit ainsi signer avec le Directeur :

Dans les C.H.U., il doit signer avec le directeur Général et le doyen la demande de révision des effectifs hospitalo-universitaires.

Le Comité Technique d’Etablissement, au delà de ses attributions actuelles, sera informé annuellement de la mise en œuvre du plan stratégique, des indicateurs de résultats (qualité – coût) et émettra des avis et des propositions. Celles-ci seront étudiées par le Comité stratégique qui apportera des réponses motivées.

L’évolution du pilotage de l’hôpital nous amène à proposer que le Président de la Commission Médicale d'Etablissement et deux médecins assistent aux réunions de cette instance. En effet, il est nécessaire que le lien entre l’organisation du corps médical et celle des autres catégories de personnel puisse être abordé. Cela se justifie plus encore avec la mise en œuvre de la RTT et la démarche qualité.

Il serait souhaitable que les personnels soient désignés par collèges afin d’assurer audelà du fait syndical, une vraie représentation de tous les professionnels que l’on retrouvera au Conseil d’Administration.

Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (C.H.S.C.T.), dans sa forme actuelle, est à bout de souffle.

Les séances sont longues, les questions redondantes, les syndicats se plaignent que les problèmes ne soient pas réglés, soit par inertie, soit par renvoi à d’autres commissions.

Le contrôle à posteriori des responsables des vigilances ne nécessitent plus les commissions ad hoc (CLIN, hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance etc…).

Ces domaines relèveront de chaque praticien responsable. Par contre ces problématiques transversales concernent tous les acteurs. La sécurité des patients est aussi celle des personnels et inversement. Dans un but d’efficacité et d’appropriation de la gestion des risques, il nous paraît judicieux de regrouper les représentants des personnels, les vigilants et le responsable qualité.

Cette instance verra donc ses attributions étendues aux questions suivantes :

- avis sur les procédures de gestion des risques et de la qualité ;

- suivi des avis de l’ANAES dans son domaine de compétence ;

Les médecins à qui se confient les malades doivent retrouver un cadre d’exercice de leur métier qui privilégie l’attention aux patients au-delà de leurs taches de soignants,de chercheurs ou d’enseignants. Le désengagement de leurs responsabilités administratives en dit long sur le climat ambiant.

Ensuite, le management passe par une direction reconnue pour ses attributions, légitime par ses compétences et son savoir-faire, valorisée en fonction de son niveau de responsabilités et la qualité de sa gestion.

Pour les personnels, le constat est inquiétant, mise en place précipitée de l’A.R.T.T., absentéisme en hausse régulière, démotivation, dégradation des conditions de travail et manque de reconnaissance. La négociation nécessaire avec les syndicats ne réglera pas ce problème. Il en va ici de reconnaître, valoriser et tirer vers le haut les compétences du terrain, organiser le travail médical en prenant en compte les personnels, en les respectant et en prévoyant un intéressement collectif.

Il n’ y a pas de solution unique au recrutement des médecins. Les situations des établissements, les attentes des candidats sont très diverses. Dans l’esprit du projet « hôpital 2007 », nous devons offrir le maximum de possibilités dans le respect du droit et des règles de transparence. En raison de la pénurie actuelle, on est loin de la situation idéale alors que les sociétés d’intérim, les mercenaires et autres itinérants du cumul des fonctions profitent de la décadence du système.

La voie principale reste le concours national avec entrée dans le corps validé par le Ministre.

Tout poste vacant dans un hôpital devra faire l’objet d’un profil de fonction arrêté par le responsable du pôle de la discipline médicale et validé par le comité stratégique. Il est surréaliste que pour cet acte de recrutement cela soit rarement réalisé alors qu’on le fait, judicieusement d’ailleurs, pour les agents de l’hôpital.

Le poste sera publié sur un site internet national, dans les journaux médicaux (deux insertions). La publication au journal officile est virtuelle, car les recrutements sont le plus souvent joués d’avance par le réseau relationnel. Ainsi on supprime la galère des recensements, attentes de publication et arrêtés de nomination.

Le recrutement est effectué par le responsable de pôle, le Président de la CME et le Directeur avec lequel le candidat signe un contrat. Ces signatures acquises, un arrêté ministériel confirme la nomination du médecin dans l’hôpital après un délai de 3 mois permettant à un éventuel recours de s’exercer. Il pourra être recruté comme contractuel durant cette période, sauf s’il s’agit d’une mutation pour laquelle un préavis de 3 mois est nécessaire.

Tout candidat considérant qu’il y a des vices de procédures sur la forme et sur le fond pourra saisir le Ministre par recours gracieux avec avis de la Commission nationale statutaire qui sera réunie en tant que de besoin.

Face à des difficultés de recrutement, l’hôpital doit pouvoir passer directement un contrat avec un médecin. Cela sera attractif dans des spécialités sinistrées et évitera des pratiques douteuses de rémunération.

Le contrat, voté par le Conseil d’Administration, sera sur le même modèle que le contrat statutaire. La variante portera sur les modalités de rémunération qui pourront être négociées sur la base des honoraires (avec reversement pour les frais) et au forfait pour les services continus.

La crainte d’une flambée des tarifs est improbable dès l’instant où ils sont liés au volume d’acte, ce qui est en cohérence avec le financement à l’activité. En clair, on voit mal un hôpital payé à prix d’or un médecin qui n’aura qu’une activité virtuelle. Ce système permettra donc un assainissement de la situation.

Les directeurs d’établissement public sont confrontés aux lois du marché, lorsqu’ils veulent recruter un chirurgien, un radiologue, un anesthésiste, un psychiatre et bien d’autres spécialistes.

Sans une modification de la rémunération des responsables médicaux, l’hôpital n’atteindra jamais le niveau d’excellence recherché (il en va de même pour d’autres métiers administratifs et techniques). Le maintien du statut public comme base de traitement associé à un contrat spécifique lié à la compétence particulière est donc bien une piste à explorer.

La procédure actuelle ne donne pas satisfaction. Elle est lourde, dissuasive, longue et trop souvent sans effet.

Même si elle aborde bien le problème de la maladie et de l’incompétence professionnelle, elle fait l’impasse sur un sujet particulièrement délicat mais incontournable qui est celui de « l’inaptitude à l’intégration».

Cette notion qui existe en droit privé est par essence délicate et sujet à interprétation mais il serait vain de l’occulter car la majeure partie des problèmes non résolus relève de ce concept.

Elle devra à notre sens être rajoutée au cadre défini pour l’insuffisance professionnelle.

Il faut de toutes façons contribuer par tous les moyens à prévenir les difficultés. (la médecine du travail, la formation médicale continue et son évaluation, la formation aux management et aux relations humaines…)

Lorsqu’un problème n’a pas pu être prévenu et ne peut être résolu au sein d’un pôle, il appartiendra au chef de pôle d’en saisir le comité stratégique. Celui-ci, soit directement soit par l’intermédiaire d’une instance ad-hoc interne à l’établissement, s’efforcera de trouver une solution.

En l’absence de solution interne, le chef de pôle, le Président de la C.M.E. et le Directeur, par une démarche conjointe saisiront le centre de gestion.

Ce sujet également difficile ne bénéficie pas d’une procédure satisfaisante si l’on en croit les représentants hospitaliers que nous avons rencontrés.

Le dispositif devra être maintenu au niveau national. Les cas à traiter sont fort heureusement peu nombreux et ne nécessitent pas une démultiplication régionale.

L’avis local sollicité devra relever du chef de pôle et du comité stratégique et non plus de la C.M.E. Cette nouvelle instance est plus à même de se prononcer qu’une C.M.E., il faut bien le reconnaître, souvent troublée à l’idée de se prononcer sur un membre de sa communauté.

Quant aux sanctions elles même et à leur application, elles devront très certainement être réétudiées de manière à ce que la procédure, obsolète, retrouve une opérabilité qu’elle a perdue ou n’a jamais eue.

Les directeurs trouvent leur identité commune dans un corps. L’identification de la fonction est beaucoup moins évidente : acceptation ambiguë par le corps médical à travers l’appellation « l’administration », mise sous tutelle protéiforme signe d’un manque de confiance, la conviction et l’énergie comme viatique faute de ligne hiérarchique claire, mais responsable et souvent seul sur le pont face aux situations de crise.

Le projet « Hôpital 2007 » ne pourra réussir sans une direction forte et légitime avec une équipe diversifiée.

Une distinction s’impose entre les cadres de direction et le directeur général.

Les premiers doivent disposer de fortes compétences techniques et managériales pour diriger les services nécessaires à la bonne administration d’un hôpital : finances, achat, ressources humaines, hôtellerie, qualité des soins.

Les seconds, notamment pour les 200 établissements qui structurent l’offre de soins relèvent d’une autre dimension : connaissance, expérience et maîtrise du domaine hospitalier, capacité stratégique et d’animation, leadership. Les meilleurs ont vocation à piloter les structures les plus importantes et complexes que sont les CHR-U.

- Ils dirigent les C.H.R-U. et les hôpitaux référents du territoire de santé (SAU-réa- USIC-néonat- plateau technique lourd) soit 200 emplois, classés en plusieurs niveaux de responsabilité.

- Ces postes en détachement seront ouverts à la mutation et à la promotion pour les cadres de direction, aux médecins ou aux fonctionnaires d’Etat ou de collectivités territoriales ainsi qu’à des cadres du secteur privé sous réserve d’évaluation des compétences et d’une formation.

Il est équitable que ces postes soient aussi en détachement car les fonctions et les responsabilités sont par nature identiques.

Le processus de recrutement (accessibilité, profil de postes, avis) sera le même que pour les structures les plus importantes. En revanche, dans un but de responsabilisation dans ce choix essentiel, la nomination pourra être faite par le Directeur de l’A.R.H. sur délégation de signature du Ministre et engagera clairement chacun dans l’organisation du territoire de santé.

L’évaluation des directeurs d’établissements devra se situer au niveau de l’ARH et au niveau du Directeur de l’Agence en personne pour les postes les plus importants. Il ne s’agit pas ici des modalités actuelles de la notation qui ne sont pas à la hauteur de l’enjeu. Cet entretien annuel ou plus fréquent dans les situations difficiles, doit être mené dans un cadre très professionnel, d’échanges mutuels, de prises de décision. La mise en œuvre passera par une formation commune d’apprentissage de ce type de relations. L’expérience montre que nous sommes très loin de cette situation par manque de formation, d’intérêt ou de réelle volonté, dans une organisation des systèmes publics basée sur des principes hiérarchiques désuets et inopérants. Le relevé d’évaluation sera soumis pour visa et avis complémentaire du Président du Conseil d’Administration.

La rémunération statutaire ne caractérise ni le niveau des responsabilités, ni la performance des directeurs. La motivation, la reconnaissance, l’attractivité, devront se traduire par une nette différence des indemnités de fonction liées à l’importance de l’établissement, ainsi que par la mise en œuvre d’un intéressement significatif en fonction des résultats.

La formation continue est le parent pauvre. Les perspectives d’une plus grande mobilité, la recherche permanente de professionnalisme passeront par une formation continue de haut niveau (type « hôpital plus » réalisé par l’E.N.S.P) avec les moyens financiers afférents. Ce cursus devra être capitalisé et fera partie intégrante du dossier du Directeur pour permettre un réel plan de carrière.

Les Directeurs Adjoints relèveront du cadre statutaire, à condition que celui-ci soit rénové pour permettre une réelle ouverture sur des expertises variées. Dans le cas contraire on fera appel, comme actuellement au recours à des contractuels.

Le recrutement, après publicité de la vacance du poste (site internet et journaux professionnels) sera effectué par le chef d’établissement, sur un profil de poste et un véritable contrat d'engagement. La nomination sera confirmée par le Ministre. En cas de difficultés, il y aura donc toujours une possibilité de recours avec les garanties statutaires actuelles.

Le recrutement et la formation débouchent non seulement sur l’unicité d’un corps, mais aussi sur une prévalence complète des Institut d’Etudes Politiques alors que les équipes de direction devraient regrouper un panel de compétences et de savoir-faire variés issues de métiers et formations divers. Cette proposition de changement, nous avons pu le mesurer lors de notre mission, déclenche critique et méfiance. Nos propositions seront donc très simples :

Ce nouveau dispositif nous paraît favorable à l’évolution de l’hôpital mais aussi à celle des Directeurs.

Il favorisera la mobilité et permettra à de jeunes directeurs motivés, grâce au détachement, d’accéder à des fonctions de chef d’établissement.

Il assurera, dès le début par la formation en alternance, une réelle intégration des Directeurs, non pas dans un corps, mais dans l’hôpital et ceci avec pragmatisme, présence sur le terrain à côté des professionnels de métiers qui assurent quotidiennement les missions de soins.

Ce dispositif ne pourra fonctionner qu’à plusieurs conditions :

Les difficultés posées par certains praticiens hospitaliers ou directeurs (inadaptation aux fonctions, relations conflictuelles, situation de crise) posent un réel problème et ne relèvent pas forcément d’une procédure disciplinaire.

La pratique consiste à se passer « le mistigri » entre hôpitaux en masquant les difficultés. Ceci empoisonne à la fois les établissements, le ministère et les personnes concernées qui font l’objet de pressions en tous genres.

Le centre sera chargé d’établir un bilan de situation et de compétence de la personne,de proposer une formation et d’offrir des possibilités de reclassement dans un autre hôpital ou une autre administration.

L’encadrement connaît des jours difficiles. Il se trouve au cœur des tensions et constitue la clé de voûte de la continuité du service public.

Dans les services, le cadre jongle avec la mise en place de la RTT, il subit la pression des médecins qui souhaitent travailler selon leurs souhaits, celle des personnels revendiquant leurs droits à la RTT, avec un mécontentement relayé par les syndicats. A cela s’ajoutent, l’absentéisme, la réduction du temps de communication, le manque de secrétaires, l’exigence des patients, etc…

Du côté de l’administration et des services techniques, les journées s’allongent car les moyens ont diminué et il faut boucler les dossiers.

Ces problèmes ne seront pas résolus par la création d’une nouvelle commission. Ils passent par quelques mesures de bon sens :

- Une formation des Cadres de santé qui privilégiera la collaboration avec les médecins au lieu de tenter d’imposer une séparation nuisible dans la responsabilité de la prise en charge des soins;

- La mise en place des pôles avec une réelle capacité d’initiative à côté du médecin responsable;

- Une organisation des unités en concertation avec les médecins et respecté  par eux;

- Un dossier du patient unique et informatisé;

- Un recrutement direct par les établissements à la place de la procédure lourde et aléatoire des concours régionaux et départementaux, voire des possibilités contractuelles attractives pour des nouveaux métiers;

- Une formation continue validée avec des unités capitalisables permettant de vraies perspectives de promotion professionnelle jusqu’aux fonctions de direction;

- Un suivi individuel avec l’élaboration d’un plan de carrière; - Une rencontre semestrielle avec le comité stratégique.

La gestion des personnels est traditionnellement abordée sur le thème du volet social. Nous n’ignorons pas l’importance des différents dispositifs et pourtant, malgré les multiples protocoles et la mise en place de la RTT, les signaux passent de l’orange au rouge : absentéisme en hausse, détérioration des conditions de travail, tension dans les équipes par manque de communication, sentiment de non-reconnaissance, manque de respect, démotivation et demain désintérêt.

L’hôpital est un lieu de production de soins qui réclame la présence de personnels exerçant des dizaines de métiers différents, des moins qualifiés aux plus techniques.

Les personnels y travaillent en pratiquant, en fonction des besoins, des tâches variées.

A la condition d’une formation tout au long de la vie active, l’hôpital peut devenir un lieu de promotion pour celles et ceux qui veulent se donner la peine d’apprendre et de se remettre en question régulièrement. Pour ce faire des filières variées devront être encouragées pour permettre aux personnels ayant une expérience de terrain ou voulant en acquérir une, de postuler sur une fonction différente. Cette mobilité au sens de la valorisation est une des clés de la réussite du changement, alors que le statut favorise l’immobilisme. Nous traiterons ici du corps infirmier et des secrétaires médicales car ils sont au plus près de l’exercice médical, mais bien sûr ces réflexions doivent concerner tous les corps de métier.

La pratique du métier d’infirmier(e) comprend des gestes techniques et un temps de dialogue avec le malade et sa famille. Aujourd’hui la relation humaine entre l’infirmière et les malades dont elle a la charge est de plus en plus réduite, remplacée par des taches administratives pesantes et une course aux soins techniques les plus pressés.

Les infirmier(e)s croulent souvent sous le travail, par défaut de nombre mais aussi par défaut d’organisation des tâches.

Cette organisation devra se faire dans le cadre de protocoles de soins adaptés, correspondant à l’activité propre de l’unité dans lequel elles exercent. Ces protocoles de soins devront être élaborés en lien avec le responsable médical. Il ne peut exister de soins médicaux et infirmiers séparés.

La carrière doit évoluer et les infirmier(e)s accepter la mobilité au sein d’une équipe, d’un pôle ou de l’établissement de soins. La formation continue devra être encore plus qu’aujourd’hui favorisée (on ne conçoit pas qu’une infirmière puisse pratiquer plus de cinq ans le même métier sans recyclage théorique et pratique, tout comme les médecins et les autres catégories de personnels).

L’infirmier(e) qui en a le talent et la volonté, pourrait orienter sa carrière vers deux voies de responsabilités accrues :

La formation de durée variable selon la spécialité envisagée, alternant pratique et théorique, permettra à l’infirmier(e) de devenir experte en urologie, cardiologie, gastroentérologie… et pourquoi pas après quelques années et une autre formation, de changer de spécialité.

Nous manquons cruellement de ces personnels assistants qui pourraient remplir des tâches responsables permettant aux médecins de se concentrer sur leur propre expertise.

Cela devrait d’ailleurs concerner d’autres professionnels que les infirmiers comme par exemple les optométristes pour les ophtalmologistes.

Leur métier change et leur rôle d’assistante médicale dans la prise de contact des malades et leur suivi en consultation est de plus en plus important. L’informatisation de leurs tâches se développe vite mais souvent les formations ne suivent pas les progrès technologiques. Le temps passé au téléphone, la gestion des dossiers pour lesquels un avis est demandé sans consultation des malades déstabilisent leur travail sans qu’il n’y ait de reconnaissance de leur aide. Des filières de formation entre secrétaires et infirmières devront facilité les transferts de compétence et permettre à chacune d’évoluer dans sa carrière à l’hôpital.

Tous les personnels doivent se former aux nouvelles techniques de leur métier. Ils pourront en fonction de leurs capacités évoluer vers d’autres fonctions selon l’expérience et les savoirs faire qu’ils auront acquis.

Enfin, il faut permettre de recruter dans les nouveaux métiers, logisticiens, informaticiens, statisticiens et épidémiologistes avec des conditions attractives.

La formation continue s’est largement développée dans les hôpitaux publics sous         l’impulsion de l’Association Nationale de la Formation Hospitalière (A.N.F.H).

Il est nécessaire de relancer le dispositif dans plusieurs directions :

- Les formations transversales, qualité, gestion des risques, entretien d’évaluation, démarche de projets etc… devront être partagées avec le corps médical. Il ne s’agit pas d’une règle, mais d’une possibilité qui doit être développée sachant que la formation médicale doit garder aussi sa spécificité ;

Elle n’existe pour ainsi dire pas hormis la notation qui, au dire de la plupart des personnes interrogées, n’est pas reconnue comme une réelle évaluation.

Les outils d’une évaluation individuelle sont à mettre en place : L’évaluation de la charge de travail, de sa pénibilité et de la responsabilité de la personne dans sa fonction deviendra un élément important du management de l’hôpital. Pour de nombreux personnels, en particulier les infirmières, la charge de travail est indépendante de l’acte médical pratiqué, mais en rapport étroit avec la dépendance du malade, alors que nous continuons à doter les services en personnel en fonction de l’histoire même de la structure de soins, du poids politique dans l’établissement de son chef de service et de soi disant ratios personnel/lit de malade qui n’ont guère de sens.

La question de la reconnaissance des personnels toutes catégories confondues a été posée à toutes celles et ceux que nous avons rencontrés. La plus grande majorité adhère à la notion d’une valorisation pour la tache accomplie et le contrat d’objectif rempli. Tous refusent de lier la réduction des coûts à un intéressement considérant avec raison que des dérives sont possibles et qu’une fois le moindre coût obtenu cet intéressement disparaisse même si les personnels maintiennent leurs efforts. Une reconnaissance individuelle a été majoritairement rejetée, dans la crainte d’être jugé par un supérieur partial et de rompre la solidarité au travail, objections valables aujourd’hui puisqu’il n’existe pas de critères fiables de l’évaluation au mérite.

Un intéressement collectif, qui pourrait se traduire par des formes variées (primes, matériel, personnels supplémentaires, etc...), semble bien acceptée par les personnels et certaines organisations syndicales sous réserve d’une négociation.

Manque de lits, attente aux urgences, infections nosocomiales, stress au travail, risque

médico-légal, accumulation des procédures inappliquées et inapplicables... Le chapelet

est interminable, signe de non qualité à tous les niveaux.

Budget global avec quelques retouches au titre du PMSI, affolement des dépenses

médico-pharmaceutiques, report de charges, procédures budgétaires cloisonnées,

comment parler de gestion ?

C’est donc bien deux moteurs nécessairement liés qu’il faut lancer en même temps

Il s’agit ici d’une condition nécessaire pour que nos propositions prennent vie.

C’est là que se trouvent les leviers du changement d’autant plus qu’ils stimuleront les

professionnels et offriront un meilleur service aux patients. Bien entendu, ces nouveaux

L’exigence de qualité est le pilier de la rénovation de l’hôpital.

Cette qualité doit se décliner à tous les niveaux :

1) Gestion, organisation, communication

Ces questions sont très bien traitées dans le manuel d’accréditation comme base de

départ à un projet institutionnel.

La gestion pourra être optimisée par les multiples bases de données à disposition des

hospitaliers et qui sont rarement utilisées, car chaque hôpital ou service a tendance à

se considérer comme incomparable. En effet, il existe de nombreux éléments de

comparaison sur la productivité, le coût des unités d'oeuvre, la part relative des grandes

fonctions (administration, logistique, plateaux techniques …) L’activité de chaque

établissement et son évolution est également accessible pour ceux qui veulent se

mesurer à d’autres. Or, le plus souvent, c’est le cimetière des informations car il n’a y ni

intérêt, ni capacité à agir.

L’organisation interne sera inscrite dans le règlement intérieur et pourra faire l’objet

d’une évaluation régulière. Il ne faudra pas en rester là. Chaque pôle, chaque unité

fonctionnelle devra définir ses règles de fonctionnement et les protocoles utiles devront

être élaborés et validés avec les personnels avec pragmatisme et réalisme. Chacun

devra ensuite s’y tenir. Il n’est plus possible que la visite se fasse à toute heure, que les

consultations soient toujours retardées, que les blocs opératoires ne démarrent qu’en

fonction de l’heure d’arrivée des chirurgiens ou des anesthésistes. Tout ceci est une

non qualité mal vécue par les personnels et les patients et enlève toute respectabilité

aux fauteurs.

34

La communication reste le point faible des établissements malgré de nombreux efforts.

En fait elle ne se résume pas aux outils. Il s’agit là de mettre en œuvre un véritable

management qui assure l’échange d’information, la participation des acteurs afin que

La démarche de qualité dans laquelle se sont déjà engagés de nombreux hôpitaux

devra s’accélérer. Au delà de l’accréditation des procédures, il importe de lancer une

évaluation des pratiques médicales tant dans leurs indications que dans leurs résultats.

On ne saurait en effet continuer à financer les établissements de soins sur la seule

notion d’activité qui prêterait à de multiples dérives (examens inutiles mais rentables,

indications thérapeutiques abusives, soins bâclés) sous le seul prétexte du financement

de la structure.

Les associations savantes devront être saisies afin de définir les critères d’indication et

de traitement des grandes pathologies. Ces associations soumettront à l’Agence

Nationale d’Evaluation en Santé (ANAES) leurs conclusions qui seront diffusées à tous

les établissements.

Un corps d’évaluateurs, formé à ces techniques de contrôle, sera chargé d’évaluer la

totalité des hôpitaux à partir de dossiers de malades tirés au sort. Ces évaluateurs

viendront des spécialités même afin d’être crédibles devant leur pairs. Des médecins

ou chirurgiens reconnus pour leur expertise réaliseront ces évaluations et remettront

leurs conclusions au Comité Stratégique.

Si une grande liberté doit être donnée aux établissements pour mener au mieux leurs

activités, il apparaît indispensable de mettre en place une évaluation indépendante et

reconnue.

En ce sens, l’évaluation de la compétence des professionnels de santé aujourd’hui en

cours de définition (Cf. Mission interministérielle d’Evaluation des Compétences

Professionnelles des Métiers de la Santé), constituera un outil essentiel à la réussite de

l’évolution sociale de l’hôpital dans le cadre d’une nouvelle politique hospitalière.

Il va de soi que si la pratique médicale doit être au cœur des préoccupations, tous les

métiers doivent faire l’objet d’évaluation par des auditeurs internes ou externes. Il en va

de même pour le management qui pourrait relever de l’expertise du Conseil Général

des Hôpitaux, du fait du niveau d’expérience de ses membres.

La tarification à l’activité est attendue par tous les responsables hospitaliers, avec

néanmoins certaines craintes, la dérive d’une course aux actes (sachant que le PMSI a

aujourd'hui les mêmes effets pervers), la sous-évaluation des missions de service

public.

Sur ce point, nos propos visent à renforcer le travail difficile, mais nécessaire, engagé

par la mission nationale avec les établissements expérimentateurs. Nos préconisations

doivent donc être perçue comme quelques modestes contributions mises au point avec

Les établissements déjà engagés dans le coût par activité médicale, et qui sont dans

l’expérience nationale depuis plusieurs années, pourront sur appel à projet, développer

ce mode de rémunération au-delà du simple séjour hospitalier.

plus les seuls actes de soins.

Deux approches pourront être testées rapidement en complément de la tarification à

Exemple : prise en charge chirurgicale avec allocation de ressources couvrant le

Exemples : insuffisance rénale chronique, diabète, asthme…

Le financement est fondé sur un forfait qui rémunère une structure ou un groupe de

professionnels dans le cadre d’un G.C.S.

Dans ces deux cas, une expérimentation régionalisée devra être organisée dans la

claire à l’organisation en réseau d’acteurs de tous statuts et favoriserait le

développement d’un système qui nous paraît adapté à l’attente des patients et au futur

dispositif du G.C.S

36

budgétaire traditionnel pour arriver au compte d’exploitation et de résultats.

Cette réforme est essentielle pour passer d’une gestion comptable à de vrais comptes

Les missions de service public, la formation, la recherche feront l’objet de forfaits sur

objectifs.

Pour moderniser ce dispositif, nous retenons quatre préconisations :

Bien acheter est une préoccupation essentielle des hospitaliers. Au-delà d’une

compétence individuelle de chaque acheteur, les EPS ont la volonté depuis quelques

années de mettre en place une organisation des achats plus efficace qui participe au

décloisonnement progressif de l’hôpital.

Le développement des procédures d’assurance qualité, avec des indicateurs de mesure

et d’évaluation, la création de cellules marchés, le souci de l’efficacité économique et du

service rendu, constituent aujourd’hui la réalité des achats.

Cependant, si les acheteurs sont aujourd’hui des professionnels reconnus, leur

efficacité est sérieusement limitée par les contraintes d’application du Code des

Marchés Publics.

Le Code des Marchés Publics issu du Décret n° 2001-210 du 7 mars 2001, présenté

comme plus moderne, plus simple et plus conforme au Droit Communautaire, est

unanimement reconnu par ses utilisateurs, après 18 mois de pratique, comme plus

complexe, incomplet et largement inefficace, plaçant les acheteurs dans une insécurité

juridique permanente.

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Ils se trouvent confrontés à une situation telle que le respect et la compréhension des

seules procédures à mettre en œuvre, constituent la préoccupation essentielle, sinon

Ces moyens passent nécessairement par un allègement considérable des procédures

actuelles et un contrôle a posteriori fondé sur la confiance et une plus grande

Bien entendu, la prévalence du Droit Communautaire (Directives), confirmée

régulièrement par la jurisprudence nationale et européenne (CJCE), impose pour la

passation des marchés publics, le respect de grands principes fondamentaux :

- liberté d’accès à la commande publique ;

- égalité de traitement des candidatures ;

- transparence des procédures ;

- efficacité de la commande publique.

Il appartiendra à chaque EPS de mettre en place, en interne, une charte de

l’organisation des achats rappelant le respect des règles décrites ci-dessus et

- Supprimer, modifier ou remplacer par une nomenclature adaptée à l’activité

hospitalière, la nomenclature actuelle ;

- Diminuer le nombre de seuils et les remplacer par les deux seuils des Directives

Communautaires ;

- Faciliter la mise en place des groupements de commande pour rendre possible des

achats groupés ;

- Accepter des offres variables par lot, pour une meilleure efficacité économique ;

- Autoriser, sous contrôle, une forme de négociation dans le cas des appels d’offres,

dès lors qu’une réelle concurrence existe ;

- Prendre en compte les cas particuliers de la recherche et de l’innovation ;

- Favoriser la maîtrise d’ouvrage déléguée.

A ce jour, les relations comptables – ordonnateur ne sont pas perçues comme un atout

de performance par les hospitaliers. Demain, avec la tarification à l’activité et la

nécessité d’éviter les créances irrécouvrables, la situation ne peut que s’aggraver.

L’objectif est de disposer à l’intérieur de l’E.P.S. des compétences à la fois financières

et comptables parfaitement intégrées pour la gestion efficace des ressources. La

publique.

En attendant, les équipes hospitalières et les services du Trésor doivent passer d’une

relation d’administration à une relation de tâches partagées autour d’un projet commun.

mieux travailler ensemble, organiser le service (par exemple, heures d’ouverture

administratif et de gestion), ainsi que la comptabilité analytique.

Pour engager cette évolution majeure de nos organisations, il est nécessaire que les

services du Trésor participent à l’expérimentation sur la tarification, apportent leurs

compétences en matière d’analyse et d’audit. Enfin il serait judicieux que le receveur

soit associé aux réunions stratégiques qui vont impacter sur les budgets.

Ainsi, sans remettre en cause le contrôle nécessaire de la dépense publique, les

compétences seront mutualisées autour du projet de réforme du financement.