version pdf

 

SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS, CHIRURGIENS ET

SPECIALISTES A TEMPS PLEIN DES HOPITAUX PUBLICS

( adhérent à l'U.P.H.P., membre de l'I.N.P.H. )

15, Rue Beaugrenelle, 75015 PARIS - Tél. : 01  40  59  48  27

Emel: mhp.revue@praticien-hospitalier.com

http://www.praticien-hospitalier.com/

 

 

 

 

Nous publions ci dessous les commentaires de notre syndicat, après discussion interne.

 

Ces commentaires viennent après ceux que nous avons formulés lors de la présentation du rapport Hôpital 2007 en avril 2003.

 

Nous constatons que le discours ministériel ne tient aucun compte des remarques et critiques manifestées lors de cette parution par les diverses organisations de soignants.

 

La recomposition hospitalière

 

a) Le décloisonnement et la complémentarité : il s’agit de beaux principes, mais compte tenu de nombreux exemples vécus, il ne faudrait pas que ces complémentarités se fassent aux détriments des intérêts du service public.

 

b) La nouvelle planification sanitaire

 

Il n'est pas sain que les Groupements de coopération sanitaire deviennent le seul outil de regroupement inter-établissement. Il ne faut pas supprimer les syndicats interhospitaliers et leur statut fiscal avantageux pour les établissements publics. On peut même se demander si ce n'est pas la cause réelle de leur mort annoncée. Il existe de nombreux SIH qui permettent de regrouper certaines activités techniques (blanchisserie, cuisines.) tout en conservant leur statut public. La fin des SIH est sans doute le prélude à la privatisation de ces activités.

 

c) L'investissement

 

Les 6 milliards d'euros annoncés risquent d’être un leurre, car la majeure partie de cette somme proviendra d'emprunts réalisés par les établissements hospitaliers eux-mêmes, emprunts qui devront bien entendus être remboursés, intérêt et capital. Le détail de ces mesures a déjà été donné par le Ministre lui-même lors de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

 

Le remodelage de la gestion interne

 

La réforme du Code des Marchés Publics : mesure indispensable et attendue de tous les acheteurs publics tant le Code adopté en 2001 est inapplicable en raison de sa complexité.

 

La mise en ouvre de la tarification à l'activité : la fameuse T2A est sujette à critiques avant même sa généralisation. Tous les interlocuteurs impliqués dans les expérimentations en cours ne cachent pas leur perplexité. Les outils nécessaires, comme le PMSI, sont trop approximatifs et le recueil des données problématiques (voir l'article du Quotidien du Médecin du 24 juin 2003). Encore un beau principe dont l'application recèle plein d'effets pervers potentiels, le premier étant de distinguer des activités " rentables " et d'autres qui le sont moins. Quels que soient les coefficients utilisés pour corriger les disparités entre les disciplines, il subsistera forcément des inégalités qui influeront plus tard sur les orientations des activités hospitalières.

Sur un plan plus général, la tarification à l'activité répond à un objectif précis : elle est le préalable indispensable avant toute mise en concurrence du financement de l'assurance - maladie. Elle répond donc à un but idéologique et non à la recherche d'un meilleur financement des hôpitaux.

 

L'évolution du régime budgétaire et comptable des établissements

 

Les mesures annoncées vont dans le sens d'un rapprochement avec les principes d'une comptabilité privée. Quant à la mission d'expertise et d'audit hospitalier (MeaH) il s’agit d’une nouvelle structure dont le coût ne sera pas nul (déjà située rue de l’Université, un des quartiers les plus chers de la capitale…). Sera-t-elle une véritable cellule de soutien et d’appui, c’est à dire capable de proposer de réelles solutions alternatives et originales, ou se comportera-t-elle en bras armé et sans état d’âme des agences régionales, chargé d’une restructuration à la « hussarde » à partir d’une vision furtive d’une situation ?

 

Une démarche de projets pour moderniser la gouvernance hospitalière?

 

a) Le conseil d'administration

 

Pour s'assurer du soutien des élus, on leur promet plus de place au sein du CA des hôpitaux, ce qui va encore accentuer leur politisation et indirectement y diminuer la représentativité des soignants. Si la présidence du CA n'est pas assurée au maire, celle-ci sera l'enjeu de luttes d'influence qui feront le bonheur des échotiers locaux , mais probablement pas celui de l'établissement.

 

b) Le " Comité de Direction "

 

Cette nouvelle structure serait placée sous la tutelle exclusive du chef d'établissement qui choisirait à la fois les représentants du corps médical, en désignant les responsables de " pôles", et ses collaborateurs ; directeurs - adjoints. Ses attributions seraient extrêmement larges et il pourrait proposer des restructurations drastiques, sans plus tenir compte des obstacles actuels représentés par les CME et les chefs de service. Une telle structure est profondément anti-démocratique et cette proposition est INACCEPTABLE.

 

c) Le dispositif de sécurité

 

C'est le point le plus grave de ce dispositif. Il prévoit des sanctions pour ceux qui n'auraient pas compris les objectifs des tutelles. Un pouvoir d'injonction, suivi d'un pouvoir de suspension des instances dirigeantes (CA et Comité de direction) est prévu par l'ARH si les établissements concernés refusent d'appliquer les mesures de liquidation imposées par un plan de redressement. Aucun cas n'est fait des statuts des personnels qui pourraient être victimes de ces plans. L'administration provisoire serait alors confiée à une cohorte de " liquidateurs professionnels " dont on ne pourra guère attendre de mansuétude. C'est un régime extrêmement dangereux qui peut aboutir à des restructurations à la hussarde et à des situations incontrôlables sur le plan social. Cette proposition est INACCEPTABLE.

 

d) Les missions de la CME

L'essentiel de ses attributions seront désormais cantonnés à la formation médicale continue, puisque la définition de la stratégie médicale dépendra des choix du CA, sur proposition du " Comité de Direction ". Quant à sa composition, elle est tout  simplement consternante. Les seuls membres de droit ne seront plus que les responsables de pôle, de toute façon nommés par le Directeur !! La CME ne sera plus que l'ombre d'elle-même… Il est enfin surprenant que cette attaque destructrice provienne de l’auteur d’un rapport dont la notoriété personnelle tire son origine de la représentativité nationale issue de ces CME.

 

e) Le CTE existe encore, mais pour quel rôle ?

 

f) Les autres instances

 

Avec un aplomb extraordinaire, M. Mattéi nous apprend qu'elles ne servent à rien. Exit donc CLIN, CLIC, CLUD, comités des risques, d'hémovigilance, de matériovigilance, les 3C, la commission des gardes (qu'il vient pourtant de rebaptiser Commission de l'organisation et de la permanence des soins), et d'autres encore dont il ne connaît probablement pas l'existence comme le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles… En effet, pourquoi s'encombrer d'instances qui représentent autant de contre-pouvoirs au sein de l'établissement quand on veut créer un " Comité de direction " qui se chargera de toutes les décisions ? Quelle fragilité en puissance et quel retour en arrière sur la notion de politique de qualité alors que, simultanément l’opinion publique réclame de la part des hôpitaux plus de vigilance, particulièrement dans ces domaines.

 

La simplification de l'organisation interne

 

La légitimité que les chefs de service tenaient de leur nomination ministérielle pour 5 ans est désormais caduque. Les responsables des nouvelles structures (pôle ou service) seront des praticiens choisis par le " Comité de direction " sous une forme contractuelle. La contractualisation se substitue à la légitimité de la fonction et des missions, et ce bouleversement des valeurs a une signification idéologique, issue des conceptions anglo-saxonnes et du libéralisme.

Afin de s'assurer que le praticien choisi sera docile, il sera flanqué d'un cadre administratif et d'un cadre de santé et assurera grosso modo les fonctions d'un " sous-directeur médical ". Il disposera d'une indemnité spécifique, carotte dont il sera privé s'il ne répond plus aux attentes de son employeur et qui le maintiendra dans un état de soumission stricte.

 

Toutes ces dispositions, on le voit, ont pour but d'éliminer tout trace de contre-pouvoir au sein des établissements hospitaliers, en réduisant les membres du  corps médical à de simples exécutants des volontés directoriales.

 

La rénovation de la gestion des hommes et des procédures de nomination

 

a) Les médecins hospitaliers

 

La proposition de n'adopter à terme que deux statuts (titulaires et contractuels) est cohérente, et va dans le bon sens, sous un certain nombre de réserves :

- Il ne saurait être acceptable que les contractuels recrutés en provenance du privé puissent retrouver le même niveau de rémunération qu'ils avaient dans ce secteur sans considération d'ancienneté car cela reviendrait à ce que les titulaires soient pénalisés d'avoir effectué leur carrière dans le service public. C'est pourquoi, afin de faire avancer le débat, une telle mesure de reprise d'ANCIENNETE (et non de revenus) pour ces praticiens issus du privé ne serait acceptable que si tous les praticiens hospitaliers voyaient reconnaître dans le même temps les services effectués comme faisant fonction de praticien ou dans d'autres statuts, sans oublier l'éternel problème du mauvais reclassement de nombreux praticiens lors de l'adoption du statut de 1984.

 

- Si ces deux statuts cohabitent, il serait préférable qu'ils soient intégrés au sein d'un même décret afin que les modifications statutaires futures soient en cohérence systématique entre titulaires et contractuels, ce qui éviterait bien des sources de complications ultérieures.

 

- Parmi les statuts qui pourraient être supprimés sans état d'âme, il y a aussi celui d'assistant spécialiste ou généraliste des hôpitaux, que M. Mattéi ne connaît sans doute pas car il a travaillé uniquement dans un CHU où ces personnels n'existent pas au sein des structures hospitalo-universitaires. Le statut d'assistant serait avantageusement remplacé par celui de praticien contractuel.

 

- Il est bien de dire que la nomination par le ministre des praticiens hospitaliers n'est pas remise en cause, mais contradictoire d'envisager un système de délégation de signature au directeur de l'ARH. Il est vital pour l'indépendance professionnelle des praticiens hospitaliers qu'ils tiennent leur légitimité d'une nomination par le ministre, car l'ARH sera ensuite leur principale interlocuteur, et finalement, leur véritable employeur. Il ne serait par conséquent pas acceptable que leur nomination dépende également du directeur de l'ARH.

 

- Il ne faut surtout pas revenir sur le principe de la gestion des postes de praticien hospitalier après autorisation de l'ARH. En effet, en raison de la tarification à l'activité, il sera particulièrement tentant pour un établissement de transformer les postes vacants d'une discipline considérée comme peu " rentable " pour un poste dans une discipline plus lucrative, ceci au détriment de la santé publique ou de la sécurité des patients. Ce régime d'autorisation resterait le seul garde-fou afin d'éviter des dérives qui ne manqueront de se poser dès la mise en application de ces mesures. Dès que cette autorisation de publication serait accordée, il n'y aurait alors aucun inconvénient à ce que la publication intervienne tout au long de l'année grâce aux moyens de communication modernes (Internet).

 

- La suppression des avis de la CME et du CA, et surtout de la Commission Statutaire Nationale est malsaine, car favorisera  le clientélisme et le retour au mandarinat par le biais de la cooptation si chère au milieu dont est issu le ministre.

 

- La gestion du corps des PH par un Centre National de Gestion pourrait paraître une mesure positive, confirmant  le caractère national de la gestion des personnels médicaux hospitaliers sans que le bureau des affaires médicales de la DHOS n’ait démérité . Mais la création d'une position " hors cadre " est la porte ouverte à tous les abus. Elle est visiblement destinée à écarter les praticiens qui auront eu le malheur de déplaire à leur " Comité de direction ". Il faut donc fermement s'y opposer et s'en tenir aux procédures existantes en cas d'insuffisance professionnelle dont la définition est une demande de nombreuses organisations professionnelles depuis maintenant de nombreuses années.

 

b) Les directeurs hospitaliers

 

On peut d'étonner de voir à ce point renforcée la création d'une super élite de 200 ou 300 personnes, chargée de la direction générale des plus gros établissements. Le recrutement parmi cette élite de directeurs ne venant pas de la fonction publique hospitalière est la porte ouverte à tous les « copinages » politiques.

Par ailleurs, il est certainement malsain que le chef d'établissement choisisse sans partage tous ses collaborateurs directeurs - adjoints. Ces mesures, accompagnées de la nomination par le directeur des responsables médicaux des " pôles ", lui assureraient le contrôle total du pouvoir de décision dans son établissement, s'il a le soutien de son conseil d'administration.

 

 

En conclusion

 

Ces propositions issues des représentants les plus extrémistes de la nomenklatura administrative hospitalière, et de quelques praticiens peu représentatifs s’y assimilant, sont inacceptables pour les Praticiens Hospitaliers que nous représentons. Sous le couvert d'une réforme, elle prétendent résoudre la problématique de la gouvernance hospitalière en termes d'accroissement du pouvoir administratif, notamment local, qui remplacera « de facto » le pouvoir mandarinal si justement décrié.

Cette « réforme » apparaît, - pire qu’une restauration - comme un énorme retour en arrière par rapport aux avancées des deux dernières décennies qui avaient l’avantage de mieux faire cohabiter, dans les structures hospitalières, complexes par essence, des professions et des individus commençant à percevoir le sens du travail en équipe et de la transversalité, dans un souci d’une amélioration de la qualité centrée sur le patient, Elle situe notre pays à l’écart de toutes les tendances et progrès organisationnels en cours dans les pays développés. Elle induit de tels risques pour l’hospitalisation publique, tant en termes d’attractivité que de qualité et d’avenir, qu’il est essentiel de la dénoncer et de s’y opposer selon des modalités à définir avec les autres organisations professionnelles.

 

 

visiteurs depuis le 1/08/03